The Prudential Insurance Company of America, fundada en 1875, ofrece cobertura grupal de discapacidad a largo y corto plazo para empleadores en todo el país y es una de las aseguradoras más grandes del país. Marc Whitehead & Associates representa a reclamantes cuyos beneficios por discapacidad de Prudential fueron denegados, terminados, reducidos o revertidos en una demanda de reembolso.
Esa última categoría toma a las personas por sorpresa más que cualquier otra. Un reclamo puede ser aprobado, pagado durante un año y aún así terminar con una carta que dice que debe miles de dólares a la aseguradora. No es un error y no es raro. Así funcionan las compensaciones, y vale la pena entenderlo antes de que suceda.
La mayoría de los reclamos por discapacidad de Prudential se realizan a través de un empleador, lo que los coloca bajo una ley federal llamada ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados.
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¿Por qué Prudential niega los reclamos de discapacidad a largo plazo?
Las razones son las estándar del conjunto de pólizas grupales, y cada una apunta a un tipo diferente de evidencia:
| Razón declarada | En qué se basa realmente |
|---|---|
| El cambio a cualquier ocupación aproximadamente a los 24 meses | Evidencia vocacional, no deterioro médico |
| Evidencia objetiva insuficiente | Hallazgos medibles en condiciones basadas en síntomas |
| Una disposición de beneficio limitado | Qué condición es la causa principal de la discapacidad |
| Cláusula de condición preexistente | Si el tratamiento anterior involucró la misma condición |
| Una revisión de expediente o examen organizado por la aseguradora | Qué tenía el revisor y qué dejó fuera |
| Prueba tardía de pérdida | Documentación, sin disputa médica alguna |
Vale la pena notar la última fila. Un número significativo de reclamos se detienen por un formulario no devuelto en lugar de por algo que dijo un médico.
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Tres disputas que surgen repetidamente
Más allá de las razones estándar de denegación, tres escenarios específicos representan una gran parte de los reclamos de Prudential que nos llegan.
Terminado a los 24 meses mientras la Seguridad Social dice lo contrario. Un reclamo se paga durante dos años, luego se cierra con el argumento de que el reclamante ya no está discapacitado, incluso cuando la Administración de la Seguridad Social revisó registros sustancialmente iguales y llegó a la conclusión opuesta. Desde abril de 2018, un plan generalmente debe explicar esa discrepancia por escrito, y la explicación suele ser la parte más débil del expediente.
Cobertura a largo plazo rechazada cuando termina la de corto plazo. El reclamo a corto plazo se paga en su totalidad, sigue la solicitud a largo plazo y se deniega por documentación médica insuficiente que cubre la misma condición y el mismo período.
La aseguradora decide y paga. Cuando la misma compañía actúa como administradora de reclamos del plan y pagadora del beneficio, ese doble rol es un conflicto de intereses reconocido que un tribunal revisor considera. No decide un caso por sí solo, aunque importa más cuando el expediente también muestra irregularidades procesales.
¿Qué es un sobrepago por discapacidad?
Es dinero que la aseguradora dice que le pagó y que no debería haber pagado, y generalmente surge porque otra fuente de ingresos llegó retroactivamente.
Las pólizas grupales de discapacidad casi siempre reducen el beneficio mensual por otros ingresos que recibe por la misma discapacidad. La compensación más común es la discapacidad de la Seguridad Social, pero la compensación laboral, los programas estatales de discapacidad, algunos pagos de jubilación y pensión, acuerdos de terceros y la continuación del salario pueden contar.
El problema es el tiempo. Las determinaciones de la Seguridad Social a menudo tardan un año o más, y cuando finalmente se emite un premio, generalmente viene con un pago retroactivo que cubre todo el período de espera. La aseguradora luego recalcula cada mes que ya pagó a la tasa reducida, y la diferencia se convierte en un sobrepago.
¿Qué tan grande puede ser un sobrepago?
Lo suficientemente grande como para importar. La Administración de la Seguridad Social informa que los trabajadores discapacitados reciben un beneficio mensual promedio de aproximadamente $1,582. Aplicado retroactivamente durante dieciocho o veinticuatro meses, la diferencia recalculada frecuentemente alcanza cifras de cinco dígitos, y los beneficios dependientes pagados a los hijos pueden aumentarla aún más.
Muchos certificados también permiten que la aseguradora estime un premio de la Seguridad Social y reduzca su beneficio antes de que se tome cualquier decisión. Si el premio nunca llega, o llega en una cantidad diferente, la estimación debe corregirse, y esa corrección no siempre ocurre automáticamente.
¿Qué puede hacer ante una demanda de sobrepago?
Varias cosas, y pagarla inmediatamente rara vez es la primera de ellas:
- Verifique la aritmética. Las recalculaciones frecuentemente son incorrectas. Verifique la fecha de inicio de la compensación, los montos mensuales usados, si los beneficios dependientes se contaron correctamente y si algún período fue contado dos veces.
- Revise lo que permite el certificado. No todas las fuentes de ingresos son una compensación permitida, y la lista en la póliza es la que controla. Los honorarios de abogados retenidos de un premio de la Seguridad Social y las cantidades reembolsadas a otro programa son puntos comunes de disputa.
- Lea la disposición de recuperación. Algunos certificados permiten que la aseguradora retenga beneficios mensuales futuros hasta que se liquide el saldo. Otros contemplan un plan de reembolso. Lo que permite la póliza no siempre es lo que afirma la carta de demanda.
- No firme nada todavía. Un acuerdo de reembolso es un contrato, y puede renunciar a argumentos que de otro modo mantendría.
Una demanda de sobrepago también suele ir acompañada de una terminación, lo que significa que dos asuntos separados llegan en el mismo sobre con la misma fecha límite.
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¿Qué fuentes de ingresos suelen compensarse y cuáles no?
Depende completamente del certificado, y la lista es una de las secciones más cortas de la póliza y una de las más importantes.
| Comúnmente compensados | Comúnmente no compensados |
|---|---|
| Discapacidad de la Seguridad Social, incluidos los beneficios dependientes | Pólizas individuales de discapacidad que compró usted mismo |
| Compensación laboral | Ahorros personales, inversiones y retiros de jubilación |
| Programas estatales de discapacidad o licencia familiar pagada | Pagos de seguro de vida o enfermedades críticas |
| Continuación de salario o pago por enfermedad del empleador | Ingresos del cónyuge |
| Algunos beneficios de pensión o jubilación financiados por el empleador | Beneficios para veteranos, en muchos certificados |
| Acuerdos o sentencias por la misma discapacidad | Jubilación de la Seguridad Social, en algunos certificados |
Dos líneas en esa tabla causan la mayoría de las disputas. Si los beneficios de jubilación de la Seguridad Social cuentan como compensación varía entre pólizas, y es muy importante para los reclamantes que convierten a la edad de jubilación completa. Y cuando se compensa un acuerdo de terceros, la asignación entre pérdidas relacionadas con la discapacidad y otras categorías suele ser negociable en lugar de automática.
Por lo general, también hay una disposición de beneficio mínimo que garantiza un pequeño pago mensual independientemente de las compensaciones. Es fácil pasarla por alto y vale la pena encontrarla.
¿Cuánto tiempo tiene para apelar?
Para la cobertura patrocinada por el empleador, al menos 180 días desde la recepción de la denegación. Ese mínimo proviene de la regla federal de procedimiento de reclamos en 29 C.F.R. § 2560.503-1, y el plan generalmente tiene 45 días para decidir la apelación, con una extensión de hasta 45 días más.
Completar la apelación interna normalmente es requisito antes de cualquier demanda. Muchos certificados también contienen su propio período de limitación para presentar la demanda, a veces medido desde la prueba de pérdida en lugar de desde la denegación final. Nuestra página sobre plazos de apelación ERISA explica cómo funcionan esos plazos juntos.
¿Qué debe incluir una apelación a Prudential?
Lo que responda a la razón declarada, presentado antes de que se cierre el expediente. Para reclamos patrocinados por el empleador, los tribunales normalmente revisan solo el expediente administrativo, es decir, los documentos que el plan tenía cuando emitió su decisión final.
Comience con el expediente del reclamo
Solicítelo por escrito, sin costo. Normalmente incluye los informes de los médicos revisores, cualquier análisis vocacional o de habilidades transferibles, material de vigilancia, el certificado y documentos del plan, y notas internas del reclamo.
Luego construya contra la objeción
- Una terminación por cualquier ocupación necesita refutación vocacional
- Una denegación por falta de evidencia objetiva necesita pruebas funcionales y declaraciones cuantificadas de proveedores tratantes
- Una disposición de limitación necesita evidencia sobre la causa principal de la discapacidad
- Una cláusula de preexistencia necesita las notas de la historia clínica del período de revisión
Lo que el plan le debe mientras está abierto
Cualquier evidencia nueva o nueva justificación que desarrolle, con tiempo para responder, además de una explicación escrita de por qué no estuvo de acuerdo con sus proveedores tratantes o con una determinación de discapacidad de la Seguridad Social.
La hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la regla de reclamos por discapacidad establece esos puntos para reclamos presentados a partir del 1 de abril de 2018.
¿Qué pasa si la apelación es denegada?
El siguiente paso habitual es una demanda federal por beneficios. En la mayoría de los casos no hay jurado ni descubrimiento: ambas partes presentan argumentos y un juez decide sobre el expediente administrativo construido durante la apelación.
Dos cosas que saber antes de redactar la apelación
El expediente se cierra. La calidad de lo presentado determina qué puede ser el litigio.
Un fallo procesal puede cambiar el camino. Cuando el plan no siguió el procedimiento de reclamos o no proporcionó una revisión completa y justa, un tribunal puede devolver el reclamo al administrador para una decisión adecuada en lugar de decidirlo directamente.
¿Dónde encaja el sobrepago?
En una vía diferente. Una aseguradora que cree que se le debe dinero puede plantear el tema como una contrademanda o buscar la recuperación por separado, y la disponibilidad de esa recuperación depende del lenguaje de la póliza y de cómo se caracterizan los fondos.
Cuando se disputa una demanda, responder por escrito y preservar los argumentos desde temprano importa más de lo habitual.
Preguntas sobre denegaciones de discapacidad de Prudential
Prudential me dijo que solicitara la Seguridad Social y ahora dice que les debo dinero. ¿Está permitido?
Por lo general, sí, si el certificado contiene una disposición de compensación, que la mayoría tiene. El requisito de solicitar y el derecho a recuperar la diferencia retroactiva generalmente están en la misma cláusula. Lo que vale la pena impugnar es el cálculo, la fecha de inicio de la compensación y si cada ítem contado es realmente una compensación permitida bajo su póliza.
¿Pueden tomar mis cheques de beneficios futuros para cubrir un sobrepago?
Muchos certificados permiten exactamente eso, a menudo reteniendo todo o parte del beneficio mensual hasta que se liquide el saldo. Si la tasa de retención es consistente con el lenguaje de la póliza, y si el saldo subyacente es correcto, son preguntas justas para plantear por escrito antes de que comience.
Se aplicó la compensación estimada de la Seguridad Social pero mi reclamo fue denegado por la Seguridad Social. ¿Qué hago ahora?
Notifique a la aseguradora por escrito con la determinación adjunta y solicite que se elimine la compensación estimada y se reembolsen las cantidades retenidas. Muchos certificados requieren que la estimación se revierta una vez que se emite una denegación, y algunos condicionan eso a que usted presente una apelación en la Seguridad Social. Guarde las fechas, porque esta corrección no siempre la hacen las aseguradoras por sí solas.
Mi empleador cambió de aseguradora mientras estaba en reclamo. ¿Quién paga?
Por lo general, la aseguradora cuya póliza estaba vigente en la fecha en que comenzó la discapacidad, aunque las disposiciones de transferencia de cobertura y continuidad pueden cambiar la respuesta. La disputa suele aparecer cuando cada aseguradora señala a la otra. Su último día trabajado, la fecha de discapacidad y las fechas efectivas de ambas pólizas son lo que lo resuelve.
¿Es buena idea una oferta de liquidación global?
A veces, y depende más de las matemáticas que del instinto. El valor de una compra depende de su edad, el período máximo de beneficio restante, las compensaciones que se aplicarían y qué tan fuerte es el expediente. Una oferta que llega justo después de una denegación a menudo vale menos que la misma oferta después de una apelación exitosa.
Dos cartas, un plazo
Marc Whitehead, Abogado de Discapacidad
Una notificación de terminación y una demanda de reembolso a menudo llegan juntas, y la segunda tiende a dominar la conversación porque viene con un número adjunto.
Ambas son respondibles. Ambas corren bajo la misma ventana de apelación. Y la aritmética detrás de un sobrepago es verificable de una manera que una opinión médica no lo es, lo que la convierte en una de las partes más ganables de un reclamo por discapacidad.
Envíenos la carta, el certificado y cualquier aviso de premio de la Seguridad Social. La revisión es gratuita y no hay obligación alguna.
Llame al +1 (800) 562-9830 antes de firmar cualquier cosa. Vea también reclamos de discapacidad a largo plazo denegados y las aseguradoras contra las que luchamos.
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