Una denegación de discapacidad a largo plazo no es un juicio médico. Es una decisión por escrito, tomada a partir de un expediente, citando una razón a la que usted puede responder. Marc Whitehead & Associates trabaja como abogado de denegaciones de discapacidad a largo plazo para reclamantes en todo el país cuyos beneficios fueron rechazados, terminados o detenidos silenciosamente.
La carta que tiene delante hace dos cosas a la vez. Le está diciendo que no, y le está diciendo exactamente qué argumento cree la aseguradora que puede ganar. Esa segunda parte es útil, porque una apelación que responde directamente a la razón indicada es un documento muy diferente de uno que simplemente dice que la decisión fue incorrecta.
Las denegaciones llegan en tres momentos predecibles: después de la solicitud inicial, después de una revisión rutinaria de beneficios y en el punto donde cambia la definición de discapacidad de la póliza. Cada uno requiere una respuesta diferente.
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¿Qué dice realmente su carta de denegación?
Las aseguradoras usan un pequeño número de razones estándar, y cada una tiene una contra estándar. Leer la carta detenidamente es el primer trabajo real de la apelación.
“No está discapacitado según la definición de la póliza”
Esta es la línea más común, y no es una declaración sobre su salud. Significa que la aseguradora concluyó que sus limitaciones documentadas no impiden el trabajo específico que la póliza nombra.
La respuesta es funcional, no diagnóstica. Lo que importa es la capacidad medida, la tolerancia para sentarse y estar de pie, la concentración, la fiabilidad de asistencia y cómo eso se compara con las demandas reales de su ocupación según la definición de la póliza.
“Evidencia médica objetiva insuficiente”
Aquí la aseguradora dice que el expediente carece de hallazgos medibles que confirmen la limitación. Aparece constantemente en reclamaciones por fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña, discapacidad por COVID prolongado y dolor crónico.
Vale la pena verificar si una póliza puede exigir prueba objetiva en absoluto, porque no todas pueden. Donde puede, la respuesta suele ser pruebas funcionales validadas, registros longitudinales de tratamiento y narrativas de los proveedores que establecen límites específicos en lugar de repetir un diagnóstico.
“Su condición ya no le impide trabajar”
Esto aparece en terminaciones más que en denegaciones iniciales, y generalmente sigue a una de tres cosas: una revisión del expediente por un médico que nunca lo examinó, un examen médico independiente organizado por la aseguradora o imágenes de vigilancia.
Un examen médico independiente, abreviado como IME, es una visita única con un médico que la aseguradora selecciona y paga. La vigilancia es video o fotografías, a veces acompañadas de una revisión de redes sociales públicas. Ambos producen instantáneas. Ambos se pueden responder con contexto, registros de tratamiento y evidencia de lo que la actividad realmente le costó después.
“No cumple con la definición de cualquier ocupación”
Muchas pólizas grupales pagan durante los primeros 24 meses si no puede realizar su propio trabajo, y luego continúan solo si no puede realizar ningún trabajo para el que esté razonablemente capacitado por educación, entrenamiento y experiencia.
Una gran parte de las terminaciones ocurren en esa transición, y no tiene que cambiar nada en su salud para que suceda. La lucha se vuelve vocacional: qué trabajos dice la aseguradora que podría hacer, si esos trabajos existen de manera significativa y si coinciden con sus restricciones documentadas y su historial de ingresos.
“Condición preexistente”
Las pólizas grupales a menudo rechazan reclamaciones que comienzan en el primer año de cobertura si la condición fue tratada durante un período de revisión antes de que comenzara la cobertura. La disputa suele ser sobre si el tratamiento anterior involucró la misma condición que le incapacita ahora.
“Falta de proporcionar la información solicitada”
A veces los beneficios se detienen sin una disputa médica, porque un formulario de prueba de pérdida o una declaración actualizada del médico llegó tarde. Estas son las denegaciones más fáciles de corregir, y también las que los reclamantes más a menudo asumen como sin esperanza.
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¿Qué debe hacer en la primera semana después de una denegación?
Cinco cosas, en aproximadamente este orden, y ninguna requiere decidir contratar a alguien.
- Registre ambas fechas. La fecha en la carta y la fecha en que la recibió. Su plazo comienza desde la recepción, así que no tire el sobre.
- Solicite el expediente completo de la reclamación por escrito. Para planes patrocinados por el empleador es gratuito, e incluye los informes de los médicos que revisaron su expediente y cualquier material vocacional en el que la aseguradora se basó.
- Siga con el tratamiento. Las interrupciones en la atención durante una apelación se interpretan rutinariamente como mejoría, sea cual sea la razón real.
- Dígale a sus médicos lo que dijo la carta. Un proveedor que sabe que la aseguradora cuestionó su tolerancia para sentarse puede registrarlo específicamente.
- No firme nada todavía. No acepte acuerdos, ni liberaciones, ni declaraciones grabadas antes de que alguien haya leído la póliza.
¿Qué derechos no ofrecen voluntariamente los planes?
Dos, y ambos vale la pena nombrarlos con precisión.
Si el plan desarrolla nueva evidencia o una nueva justificación durante la apelación, generalmente debe dársela con tiempo para responder antes de una denegación final.
Y su decisión final debe explicar por qué no estuvo de acuerdo con sus proveedores tratantes. La hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la regla de reclamaciones por discapacidad establece ambos, para reclamaciones presentadas a partir del 1 de abril de 2018.
¿No está seguro de qué pedir o cómo expresarlo? Llame al +1 (800) 562-9830 y lo guiaremos.
¿Cuánto tiempo tiene para apelar una reclamación denegada?
Si su póliza fue a través de un empleador, generalmente tiene al menos 180 días desde la recepción de la denegación. Ese mínimo proviene de la regla federal de procedimiento de reclamaciones en 29 C.F.R. § 2560.503-1, y algunos planes permiten más tiempo.
Si compró la póliza usted mismo, el plazo proviene del contrato y de la ley estatal, y con frecuencia es más corto.
Seis meses parece generoso y rara vez lo es. Solicitar el expediente de la reclamación toma semanas. Programar pruebas funcionales toma semanas. Obtener una narrativa detallada de un médico ocupado toma semanas. Los reclamantes que esperan dos meses para comenzar usualmente encuentran el calendario más ajustado de lo que esperaban.
Perder el plazo generalmente termina la reclamación. Los tribunales rara vez escuchan un caso de plan de empleador donde la apelación interna nunca se completó. Nuestra página sobre el plazo de apelación ERISA de 180 días explica cómo funciona ese reloj y qué sucede cuando el plan no cumple sus propios plazos.
¿Es la apelación diferente de una demanda?
Sí, y para planes patrocinados por empleadores el orden no es opcional. Usted apela primero al plan, y normalmente no puede demandar hasta que esa apelación haya terminado.
¿Qué pasa con la evidencia?
Se congela. En la mayoría de los tribunales federales, un juez que revisa una denegación de plan de empleador está limitado al expediente administrativo, es decir, los documentos que el plan tenía cuando tomó su decisión final.
Eso significa sin descubrimiento, sin testimonio de testigos y sin oportunidad de entregar al juez un informe que obtuvo después. La apelación es donde se gana o se pierde el caso, y una demanda presentada con un expediente escaso suele ser una discusión sobre un expediente que no se puede mejorar.
¿Las pólizas individuales funcionan igual?
No. La ley estatal de contratos normalmente permite una demanda sin una apelación interna, y el caso procede como un litigio civil ordinario: descubrimiento escrito, interrogatorios, deposiciones, respuestas a mociones de juicio sumario y juicio si llega tan lejos. Algunos estados también permiten remedios adicionales.
Cuál vía sigue es una de las primeras preguntas que vale la pena responder.
¿Qué pasa con sus ingresos mientras la apelación está pendiente?
Nada bueno, que es la parte para la que nadie se prepara. Una apelación puede tomar varios meses incluso cuando todos cumplen sus plazos, y generalmente no se pagan beneficios durante ese tiempo.
Surgen dos preguntas prácticas en casi todas las consultas.
¿Debe solicitar el Seguro Social mientras la apelación está en curso?
Por lo general sí, y muchas pólizas grupales lo requieren. Las definiciones son diferentes, por lo que una aprobación no decide la reclamación de seguro, aunque sí tiene peso. Desde abril de 2018, un plan que no esté de acuerdo con una determinación del Seguro Social generalmente debe explicar por escrito por qué.
Sea realista sobre la cantidad. La Administración del Seguro Social informa que los trabajadores discapacitados reciben un beneficio mensual promedio de aproximadamente $1,582, y la mayoría de las pólizas grupales restan ese pago del beneficio privado en lugar de sumarlo.
¿Y una oferta de acuerdo?
Haga los cálculos antes de firmar. Las aseguradoras a veces proponen un pago único en lugar de continuar con pagos mensuales, y esas ofertas a menudo llegan cuando un reclamante está más apretado financieramente.
Un pago único puede ser razonable. También puede valer una fracción del flujo restante de beneficios. El valor depende de su edad, el período máximo de beneficios, los descuentos y la solidez del expediente.
Si ya hay una oferta sobre la mesa, esa es una razón para que alguien lea la póliza esta semana en lugar de el próximo mes.
¿Cambia algo la identidad de la aseguradora?
Cambia las tácticas que debe esperar. Las aseguradoras difieren en cuánto usan médicos revisores de expedientes, cómo asignan personal a las apelaciones y qué disposiciones usan al cerrar un expediente.
Saber que una compañía en particular tiende a apoyarse en una transición de cualquier ocupación, o en vigilancia, o en una limitación de síntomas autoinformados, moldea qué evidencia se incluye en la apelación. Nuestro directorio que cubre cómo su aseguradora maneja las denegaciones tiene una página para cada una de las principales aseguradoras.
Si ha decidido que quiere representación en lugar de información, nuestra página de abogado de discapacidad a largo plazo explica cómo trabajamos y cuánto cuesta.
Preguntas que la gente hace después de una denegación
Mis beneficios se pagaron durante dos años y luego se detuvieron. ¿Sigue siendo una denegación?
Sí, y tiene los mismos derechos de apelación que una negativa inicial. Una terminación se trata como una determinación adversa de beneficios, lo que significa que se aplica el mismo plazo y las mismas obligaciones de divulgación. Las terminaciones alrededor de los dos años suelen deberse a un cambio en la definición de la póliza más que a un cambio en su condición.
La carta dice que puedo apelar. ¿Debería usar solo su formulario?
La mayoría de los planes aceptan una apelación por escrito con anexos, y un formulario rara vez es el vehículo más fuerte. Lo que importa es que la presentación llegue dentro del plazo, se identifique como una apelación y responda a la razón específica que dio la carta. Un formulario de una página usualmente no puede hacer la tercera cosa.
¿Puedo apelar dos veces?
A veces. Algunos planes tienen dos niveles, y si el segundo es obligatorio o voluntario está escrito en el documento del plan. Un nivel voluntario no puede ser requerido antes de que usted demande. Leer ese lenguaje antes de decidir vale la pena, porque equivocarse puede costar meses o la propia reclamación.
¿Apelar hará que la aseguradora me examine más detenidamente?
Las revisiones de reclamaciones y la vigilancia ocurren tanto si apela como si no, por lo que no apelar no compra nada. La consideración realista no es si responder sino cuán cuidadosamente, porque todo lo que envíe se convierte en parte de un registro permanente que un tribunal puede leer más tarde.
Una carta es solo un lado del expediente
Marc Whitehead,
Abogado de discapacidad en Houston
Nadie lee un resumen del plan mientras está sano. Luego se presenta una reclamación, llega una carta y de repente un estatuto federal que nunca había escuchado decide qué pasa con sus ingresos.
Esas reglas son implacables, pero también se pueden conocer. Hay un plazo que se puede cumplir, un expediente que se puede solicitar, un registro que se puede construir y un conjunto de obligaciones de divulgación que el plan le debe, las ofrezca voluntariamente o no.
Preferimos revisar su carta de denegación temprano que limpiar un expediente cerrado después. La revisión no cuesta nada y toma una conversación.
Marc Whitehead & Associates, +1 (800) 562-9830. Envíe la carta y los documentos del plan, y le diremos dónde está.
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