¿Debe la Compañía que Decide Su Reclamo una Obligación Legal?
Sí. Según la ley federal, quien decida su reclamo de discapacidad patrocinado por el empleador es un fiduciario y debe actuar únicamente en interés de los participantes del plan. En la mayoría de los reclamos grupales, esa misma parte también paga el beneficio con su propio dinero, y los tribunales consideran ese doble papel como un conflicto de intereses al revisar una denegación. Es un factor a su favor, no una victoria automática.
El deber fiduciario de ERISA es el concepto más útil en una apelación de discapacidad a largo plazo que casi ningún reclamante ha escuchado. ERISA significa Employee Retirement Income Security Act, la ley federal que regula la mayoría de los planes de beneficios ofrecidos a través de un empleo.
Hace algo que la ley de seguros ordinaria no hace: impone un deber de lealtad a la parte que decide si le paga. Entender lo que ese deber requiere cambia lo que usted pide, lo que documenta y lo que argumenta.
Puntos Clave Sobre el Deber Fiduciario de ERISA en Reclamos por Discapacidad
- La parte que decide su reclamo es un fiduciario del plan y debe lealtad y prudencia a los participantes.
- En la mayoría de los planes grupales de discapacidad, la misma compañía decide el reclamo y paga el beneficio, creando un conflicto estructural de intereses.
- Los tribunales tratan ese conflicto como un factor al revisar una denegación, no como una razón automática para revocarla.
- El deber fiduciario conlleva obligaciones concretas durante la apelación, incluyendo una revisión completa y justa y acceso gratuito a todo el expediente del reclamo.
- Documentar el incumplimiento de esas obligaciones por parte del plan puede afectar cómo un tribunal revisa la decisión posteriormente.
Estadísticas Clave y Fuentes Legales sobre los Estándares Fiduciarios de ERISA
- El estándar fiduciario aparece en 29 U.S.C. § 1104, que requiere que un fiduciario actúe únicamente en interés de los participantes y beneficiarios, con el propósito exclusivo de proveer beneficios, y con el cuidado que una persona prudente usaría.
- Las obligaciones del procedimiento de reclamos que ponen en práctica el deber aparecen en 29 C.F.R. § 2560.503-1, incluyendo el derecho a una revisión completa y justa y a todos los documentos relevantes para el reclamo.
- Protecciones adicionales aplican a reclamos presentados a partir del 1 de abril de 2018, incluyendo una regla que las decisiones de reclamos no pueden estar ligadas a la probabilidad de negar beneficios. La hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la regla de reclamos por discapacidad las describe.
¿Qué es un Fiduciario, en Lenguaje Sencillo?
Alguien legalmente obligado a poner los intereses de otra persona por delante de los propios al manejar algo que pertenece a esa persona.
Los ejemplos cotidianos son un fideicomisario que administra dinero para un niño, o un albacea que maneja una herencia. La persona a cargo no puede buscar razones para quedarse con el dinero.
Aplicado a su reclamo, eso significa que la entidad que revisa su expediente tiene la obligación de administrar el plan para su beneficio, siguiendo los términos del plan, usando cuidado razonable. La mayoría de los reclamantes asumen lo contrario y tratan al asegurador como un oponente desde la primera llamada telefónica. Ese instinto es comprensible y subestima lo que la compañía les debe.
¿Quién es el Fiduciario en Su Reclamo por Discapacidad?
Quienquiera que el plan autorice para decidir reclamos, que usualmente es la compañía de seguros y no su empleador.
Su resumen del plan, a menudo abreviado como SPD, nombra al administrador del plan y típicamente identifica quién tiene autoridad discrecional sobre los reclamos. En muchos planes grupales de discapacidad, esa autoridad recae en el asegurador.
La distinción importa en la práctica. Las solicitudes de documentos del plan generalmente se dirigen al administrador del plan, a menudo el empleador. La solicitud del expediente del reclamo y la apelación generalmente se envían a la entidad que decide el reclamo. Enviar cada uno al lugar equivocado cuesta semanas.
Los administradores terceros complican esto aún más. Una compañía puede decidir reclamos sin asegurarlos, en cuyo caso el conflicto financiero descrito abajo puede no existir en la misma forma.
¿Por Qué Importa Quién Paga el Beneficio?
Porque en la mayoría de los planes grupales de discapacidad, la compañía que decide si califica es la misma que emite el cheque.
Cada aprobación es un gasto para quien toma la decisión. Cada denegación es un ahorro. Esa estructura no prueba que alguien haya actuado incorrectamente, y los tribunales han sido cuidadosos en decirlo. Lo que sí hace es crear un conflicto de intereses reconocido que un tribunal revisor debe tomar en cuenta.
¿Qué dijo la Corte Suprema al respecto?
En Metropolitan Life Insurance Co. v. Glenn, decidido en 2008, la Corte sostuvo que cuando un administrador evalúa y paga reclamos, ese doble papel es un conflicto que un tribunal considera como un factor para decidir si la denegación fue un abuso de discreción.
¿Cuánto peso tiene?
Varía según el expediente:
- El peso disminuye cuando un plan toma medidas activas para reducir el sesgo, como separar al personal de reclamos de las decisiones financieras
- El peso aumenta cuando hay irregularidades procesales, dependencia selectiva de evidencia o un historial de decisiones sesgadas
¿Cómo Funciona el Estándar de Revisión?
Decide cuánta deferencia da un tribunal a la decisión del asegurador, y a menudo es el tema más importante en todo el caso.
El marco proviene de Firestone Tire & Rubber Co. v. Bruch, decidido en 1989:
| ¿El plan otorga autoridad discrecional? | Cómo un tribunal revisa la denegación |
|---|---|
| No | De novo, es decir, el tribunal decide la cuestión desde cero |
| Sí | Un estándar deferente, a menudo llamado arbitrario y caprichoso o abuso de discreción |
Aquí corresponden dos advertencias. Si un lenguaje particular del plan otorga discreción ha sido decidido de manera diferente en varios circuitos federales, y algunos estados restringen cláusulas discrecionales en pólizas de seguro. Las reglas generales no resuelven casos individuales.
¿Qué Debe Hacer un Fiduciario Durante Su Apelación?
Cuatro cosas, y cada una es una obligación específica más que una cortesía.
Proporcionar una revisión completa y justa. La apelación debe ser decidida por alguien que no fue el tomador de decisión original y que no sea subordinado de esa persona, y debe considerar toda la evidencia que usted presente, incluyendo evidencia que el primer revisor nunca vio.
Entregarle todo el expediente del reclamo, sin costo. Eso incluye informes de médicos que revisaron sus registros, análisis vocacionales, material de vigilancia, notas internas del reclamo y los documentos del plan.
Mostrarle nueva evidencia antes de decidir en su contra. Si el plan desarrolla nueva evidencia o una nueva razón durante la apelación, debe dársela con tiempo suficiente para responder antes de emitir una denegación final.
Explicar sus desacuerdos. La decisión debe indicar por qué el plan no estuvo de acuerdo con sus proveedores tratantes en su reclamo denegado de discapacidad a largo plazo, y por qué no estuvo de acuerdo con una determinación de discapacidad del Seguro Social si la tiene.
Las fallas aquí valen la pena documentarlas a medida que ocurren. Un plan que ignora esas obligaciones puede enfrentar un estándar de revisión menos deferente, y en algunas circunstancias un tribunal puede devolver el reclamo para una decisión adecuada.
Por Qué Solicitar el Expediente del Reclamo Temprano Cambia Todo
Esta es la recompensa práctica de todo lo anterior, y es lo más útil que la mayoría de los reclamantes puede hacer.
El expediente del reclamo no es un resumen. Es el registro de trabajo: quién revisó su caso, qué registros tenían realmente, qué se les pidió, qué concluyeron y qué dicen las notas internas sobre el porqué.
Los reclamantes que apelan sin él están argumentando contra un documento que nunca han leído.
¿Qué suele revelar el expediente?
Tres cosas, y cualquiera de ellas puede cambiar la apelación:
- El médico revisor trabajó con un conjunto incompleto de registros
- El análisis vocacional aplicó restricciones escritas por el propio revisor del asegurador en lugar de sus médicos
- La razón indicada en la carta difiere de la razón en las notas internas
¿Cuándo debe solicitarlo?
El día que llega la denegación. Solicítelo por escrito, pida específicamente en lugar de de forma general, y guarde la fecha.
Esperar hasta haber reunido evidencia médica significa construir un caso contra un argumento que no puede ver. Nuestra página sobre reclamos por discapacidad ERISA cubre qué pedir, y hay una guía más amplia sobre cómo apelar un reclamo ERISA.
Preguntas Sobre el Deber Fiduciario de ERISA Respondidas por Abogados
¿Puedo demandar personalmente a la persona que negó mi reclamo?
Generalmente no. Los reclamos por beneficios se hacen contra el plan o la entidad con autoridad para pagar, no contra un empleado individual. Existen reclamos fiduciarios separados bajo ERISA en algunas circunstancias, pero son distintos de un reclamo de beneficios y no son una vía para demandar personalmente a un examinador de reclamos.
Si hay un conflicto de intereses, ¿eso no significa que gano?
No, y quien prometa lo contrario está exagerando. Un conflicto es un factor que los tribunales consideran, y su peso depende de lo que muestre el expediente. Importa más cuando aparece junto con irregularidades procesales o uso selectivo de evidencia, y menos cuando el plan puede mostrar salvaguardas significativas.
¿Puedo obtener las directrices internas del asegurador para reclamos?
Frecuentemente sí. Las reglas internas, directrices, protocolos y criterios similares en los que se basan para decidir su reclamo generalmente forman parte de lo que tiene derecho a recibir a solicitud. Pídalas por nombre en lugar de asumir que una solicitud de “el expediente” las producirá.
La Palabra Que Nadie Le Contó
Marc Whitehead,
Abogado de Discapacidad en Houston
En algún lugar del papeleo que firmó hace años, una compañía asumió la obligación legal de actuar en su interés cuando llegara este día. Luego negó su reclamo y envió una carta que parece un rechazo de un negocio con el que no tiene relación.
Ambas cosas son ciertas a la vez, y solo una de ellas le es útil. El deber es real, las obligaciones son específicas y son exigibles durante el período de apelación y no después.
Si tiene una denegación y no ha solicitado el expediente completo del reclamo, ahí es donde debe empezar. Marc Whitehead & Associates ofrece una revisión gratuita del caso, y un abogado de discapacidad a largo plazo puede decirle si el plan cumplió con sus obligaciones.
Llame al +1 (800) 562-9830 y le diremos qué solicitar primero.
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