¿Qué tipo de declaración médica realmente ayuda en una reclamación por discapacidad?
Una que describa la función en lugar del diagnóstico. Una carta que diga que usted está discapacitado tiene casi ningún peso, porque la discapacidad es una determinación legal que la agencia se reserva para sí misma. Lo que impulsa una reclamación es una declaración que cuantifique cuánto tiempo puede sentarse y estar de pie, qué puede levantar y cuántos días al mes faltaría al trabajo. Hablar con un abogado puede ayudar a aclarar qué necesita su expediente.
La evidencia médica insuficiente es la razón más común por la que se niegan las reclamaciones por discapacidad del Seguro Social, y la frase engaña a casi todos los que la leen. Rara vez significa que la agencia dude de su diagnóstico o piense que sus médicos están equivocados. Significa que nadie en su expediente describió lo que no puede hacer en los términos que un adjudicador está obligado a aplicar.
La brecha entre “mi médico dice que no puedo trabajar” y “el expediente establece limitaciones que impiden un empleo sostenido” es donde se pierden la mayoría de las reclamaciones. Un médico que apoya no es lo mismo que una evidencia útil, y la diferencia es un documento específico.
Ese documento se llama declaración de fuente médica, y lo más probable es que nadie le haya pedido uno a su médico.
Puntos clave sobre las declaraciones de fuente médica
- Una declaración de la conclusión legal, que significa que usted está discapacitado o no puede trabajar, es una opinión que la agencia no adoptará.
- Una declaración que cuantifique las limitaciones funcionales es lo que decide las reclamaciones en los dos últimos pasos de la prueba de discapacidad.
- El tiempo fuera de tarea y las ausencias esperadas son con frecuencia las cifras decisivas en una audiencia, y casi nunca aparecen en las notas de tratamiento ordinarias.
- Un examen consultivo por un médico de la agencia que nunca lo ha tratado no es un sustituto de una fuente tratante.
- Si su médico no proporciona uno, hay alternativas que vale la pena perseguir antes de concluir que la reclamación no puede probarse.
Datos clave sobre cómo la agencia evalúa la evidencia médica
La discapacidad está reservada al Comisionado. Las declaraciones de que un reclamante está discapacitado o no puede trabajar abordan un tema reservado a la agencia y no son opiniones médicas que adoptará.- La prueba de cinco pasos se basa en la capacidad, no en el diagnóstico. 20 C.F.R. § 404.1520 termina la mayoría de las reclamaciones en los pasos cuatro y cinco, ambos decididos en función de lo que aún puede hacer.
- El requisito de duración se aplica en todo caso. Según 20 C.F.R. § 404.1509, la discapacidad debe haber durado o esperarse que dure al menos doce meses continuos.
¿Por qué “Mi paciente está discapacitado” tiene tan poco peso?
Porque la discapacidad bajo la Ley del Seguro Social es una conclusión legal, y la agencia la decide.
Un médico que escribe que un paciente está discapacitado o no puede trabajar está ofreciendo una opinión sobre la pregunta que el adjudicador debe responder. La agencia no lo trata como evidencia médica, y no la adoptará sin importar cuán senior o bien informado esté el médico.
Esto sorprende a la gente y replantea todo lo que sigue. El trabajo de su médico en una reclamación por discapacidad no es decirle a la agencia la respuesta. Es suministrar los hechos a partir de los cuales la agencia llega a la respuesta.
Esos hechos son funcionales.
¿Qué quiere saber realmente la agencia?
Lo que aún puede hacer, medido, a lo largo de un día laboral normal y una semana laboral normal.
Un diagnóstico establece que existe una discapacidad. Dice casi nada sobre la capacidad, por lo que dos personas con diagnósticos idénticos son rutinariamente aprobadas y denegadas.
Las preguntas físicas
- Cuánto tiempo puede sentarse de una vez, y en total durante un día de ocho horas
- Cuánto tiempo puede estar de pie y caminar, de una vez y en total
- Cuánto puede levantar y cargar ocasionalmente, y cuánto frecuentemente
- Qué pueden hacer sus manos: alcanzar, manipular, usar los dedos, y por qué proporción del día
- Tolerancias posturales: doblarse, agacharse, ponerse en cuclillas, arrodillarse, escalar
- Si necesita elevar las piernas, acostarse o tomar descansos no programados, y con qué frecuencia
Las preguntas mentales
- Cuánto tiempo puede mantener la atención y concentración
- Si puede entender, recordar y seguir instrucciones, y a qué nivel de complejidad
- Cómo tolera la supervisión, a los compañeros de trabajo y al público
- Cómo maneja los cambios en la rutina y la presión laboral ordinaria
Los dos que deciden los casos
Tiempo fuera de tarea. La proporción de un día laboral en la que no podría mantener la atención o permanecer en su estación.
Ausentismo. El número de días al mes en que no podría asistir en absoluto.
Estos dos rara vez aparecen en un expediente médico, y en una audiencia con frecuencia son lo que determina el resultado. El empleo competitivo no tolera descansos no programados frecuentes ni ausencias repetidas, y un testigo vocacional preguntado al respecto usualmente lo dirá. Si nadie pregunta, la cuestión nunca entra en el expediente. Nuestra visión general de cómo funciona el testimonio vocacional explica el mecanismo.
¿Qué contiene una declaración de fuente médica sólida?
Seis cosas. Una declaración que carezca de cualquiera de ellas es más débil de lo que debería.
- La relación de tratamiento. Cuánto tiempo el proveedor lo ha tratado, con qué frecuencia y por qué. La duración y frecuencia del tratamiento importan para cómo se valora la opinión.
- Los diagnósticos y los hallazgos clínicos que los respaldan. Hallazgos objetivos, resultados de exámenes, imágenes y resultados de pruebas, identificados específicamente en lugar de referenciados en general.
- Limitaciones funcionales cuantificadas. Números y duraciones, no adjetivos. “Puede sentarse treinta minutos a la vez, aproximadamente dos horas en total en un día de ocho horas” en lugar de “tiene dificultad para sentarse”.
- Tiempo fuera de tarea y ausencias esperadas. Declarados explícitamente, con una base.
- La explicación médica para cada limitación. Una restricción con una razón clínica declarada es mucho más útil que la misma restricción por sí sola.
- El período que cubre. Si las limitaciones descritas han aplicado desde una fecha particular. Esto importa enormemente cuando una fecha de inicio o una fecha de última asegurabilidad está en disputa.
¿Cómo debe pedirle a su médico una?
Directa, específica y con comprensión de por qué puede dudar.
La mayoría de los médicos están dispuestos. Lo que los detiene suele ser una de tres cosas: no saben lo que la agencia necesita, el papeleo toma tiempo no remunerado, o han tenido una mala experiencia con formularios de discapacidad en el pasado.
Muchos reclamantes encuentran útil lo siguiente.
Pida en una cita programada en lugar de por mensaje. Un formulario que llega sin aviso a una consulta ocupada es fácil de dejar de lado.
Explique lo que la agencia solicita. Muchos proveedores asumen que se quiere una carta de apoyo, porque eso es lo que los pacientes suelen pedir. Decir que lo que ayuda es sentarse, estar de pie, levantar, manipular, concentración, tiempo fuera de tarea y ausencias cambia el documento que recibe.
Sea específico sobre el período. Si las limitaciones han aplicado desde una fecha particular, dígalo y pregunte si los registros lo respaldan.
Pida al proveedor que conozca la limitación relevante. El cirujano conoce el hombro. El terapeuta conoce la concentración. Dividir las preguntas entre los proveedores adecuados produce mejores declaraciones que pedirle a una persona sobre todo.
No sugiera cuáles deberían ser las respuestas. Pida una evaluación. Una declaración que parezca escrita para usted vale menos que una honesta, y un adjudicador que lo sospeche descontará todo en el expediente.
¿Qué pasa si su médico no proporciona una declaración?
Es un problema común y no es el fin de la reclamación.
Pida a otra fuente tratante. Enfermeros practicantes, asistentes médicos, terapeutas físicos y ocupacionales, y psicólogos todos tratan y documentan. Sus opiniones también se evalúan.
Use el expediente de tratamiento mismo. Las notas de fisioterapia son con frecuencia los documentos más valiosos en un expediente de discapacidad, porque los terapeutas miden la capacidad como rutina: rango de movimiento, tolerancia, distancia caminada, repeticiones completadas. Esa es evidencia funcional registrada contemporáneamente por alguien sin interés en la reclamación.
Pida registros en lugar de opiniones. Un proveedor que no quiera completar un formulario a menudo aún suministrará registros completos, y un registro longitudinal que muestre limitación persistente durante años es evidencia por sí mismo.
Revise lo que ya existe. Restricciones laborales escritas para un empleador, notas de una visita de emergencia y una evaluación de capacidad funcional hecha para otro propósito describen la capacidad.
¿Es el examen consultivo de la agencia un sustituto?
No, y vale la pena entender la diferencia antes de asistir a uno.
Un examen consultivo se programa cuando la agencia decide que su expediente es insuficiente. Lo realiza un médico que paga la agencia, que nunca lo ha tratado y no lo tratará de nuevo, y suele ser breve.
Ese examinador no puede observar lo que un proveedor tratante ha visto durante años: cómo varía la condición, cómo es un mal mes, qué tratamientos se probaron y fallaron, y cómo funciona entre citas en lugar de durante un encuentro de veinte minutos.
El informe aún tiene peso y estará en su expediente. Asista a la cita, porque faltar puede producir una denegación por falta de cooperación. Solo no lo trate como la evidencia que su reclamación necesita. Hay más sobre la cita en nuestra guía de qué esperar en un examen consultivo de SSD.
¿Cómo desarrolla un representante esta evidencia?
Gran parte de lo que consiste la representación es esta tarea específica.
Identificar en qué limitación se basa el caso, determinar qué fuente tratante está en la mejor posición para describirla, pedirla en un formulario que el proveedor pueda completar realmente, y hacer que entre en el expediente antes de la fecha límite que aplica en la etapa que haya alcanzado la reclamación.
En la etapa de audiencia esa fecha límite es real: la evidencia generalmente debe presentarse al menos cinco días hábiles antes de la audiencia, y los proveedores son lentos. Nuestra página sobre representación en audiencias de discapacidad del Seguro Social cubre cómo funciona ese tiempo, y nuestra referencia sobre la lista de discapacidades de la SSA cubre los hallazgos requeridos en el paso tres.
Preguntas sobre la declaración de fuente médica
¿Mi médico cobrará por completar un formulario?
Algunos sí, y las cantidades varían. Es razonable preguntar con anticipación. Cuando hay un costo involucrado, vale la pena sopesarlo contra lo que el documento hace en la reclamación, porque en muchos expedientes es la única pieza de evidencia con el mayor efecto en el resultado.
¿Es suficiente una nota manuscrita de mi médico?
Puede ser, si contiene el contenido correcto. El formato importa mucho menos que la sustancia. Una nota manuscrita corta que cuantifique sentarse, estar de pie, levantar, tiempo fuera de tarea y ausencias vale más que tres páginas describiendo su condición en términos generales.
¿Debo llevar un formulario a mi cita?
Muchos reclamantes lo hacen, y hay una advertencia. Un formulario desconocido que llega de repente puede producir una respuesta apresurada o incompleta. Lo que suele funcionar mejor es explicar lo que la agencia necesita y preguntar si el proveedor está dispuesto a abordarlo, luego suministrar lo que prefiera para trabajar.
¿Ayuda si varios médicos dicen lo mismo?
La consistencia entre fuentes sí tiene peso, particularmente cuando cada uno describe lo que está dentro de su propio tratamiento. Lo que es menos útil son varias declaraciones idénticas que parecen coordinadas. Las evaluaciones independientes que coinciden son más fuertes que las evaluaciones que parecen haber sido producidas juntas.
Mi médico me apoya pero dice que no puede decir que estoy discapacitado. ¿Es un problema?
No, y es posiblemente la respuesta correcta. La discapacidad es una determinación que hace la agencia. Un médico que se niega a declarar esa conclusión mientras está dispuesto a describir las limitaciones funcionales en detalle le está dando exactamente lo que la reclamación necesita.
¿Puede una declaración abordar un período en el pasado?
Sí, y a menudo es necesario. Cuando ha pasado una fecha de última asegurabilidad o se disputa una fecha de inicio, un proveedor que lo trató durante el período relevante puede describir las limitaciones que aplicaron entonces, basándose en el registro contemporáneo.
El documento que nadie solicitó
Marc Whitehead, Abogado de Discapacidad
En la mayoría de los expedientes de discapacidad denegados hay un médico que cree plenamente que su paciente no puede trabajar, y a quien nunca le han hecho las preguntas que lo probarían.
Eso no es exactamente culpa de nadie. Los médicos documentan la atención, porque eso es lo que hacen. Los adjudicadores deciden la capacidad, porque eso es lo que la ley pregunta. Los dos vocabularios nunca se encuentran a menos que alguien los haga coincidir deliberadamente.
Hacer que coincidan es la mayor parte de lo que convierte una reclamación denegada en una aprobada.
Si su reclamación fue denegada por evidencia insuficiente, Marc Whitehead & Associates ofrece una revisión gratuita del expediente para identificar lo que falta, sin honorarios a menos que se otorguen beneficios.
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