Cada negación de discapacidad tiene el nombre de una compañía, y ese nombre te dice más de lo que la mayoría de los reclamantes se da cuenta. Señala un conjunto específico de formularios de póliza, una operación específica de reclamaciones y un patrón específico de argumentos que aparece una y otra vez.
Nuestra biblioteca cubre a las aseguradoras y administradores que deciden las reclamaciones de discapacidad a largo y corto plazo en los Estados Unidos. Cada página explica cómo esa compañía maneja las reclamaciones, qué suelen decir sus negaciones y qué debe responder una apelación.
Marc Whitehead & Associates representa a reclamantes en todo el país contra cada compañía listada aquí.
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¿Quién Decide Realmente Tu Reclamación?
No una sola persona, por eso las negaciones pueden sentirse desconectadas de tu realidad médica. Un expediente de discapacidad grupal típicamente pasa por cuatro o cinco roles dentro de una compañía de seguros, y cada uno contribuye con una pieza diferente de la negación final.
El examinador de reclamaciones
Gestiona el expediente, solicita documentos, rastrea plazos y aplica las disposiciones de la póliza. Los examinadores manejan grandes cargas de casos y trabajan con plazos internos. La mayoría de las negaciones que se basan en papeleo tardío, una declaración médica faltante o un cuestionario no devuelto se originan aquí.
El revisor médico
Un médico o enfermero que lee tus registros sin examinarte y emite una opinión sobre tus restricciones. Este es el documento más influyente en la mayoría de las negaciones, y también es el que los reclamantes nunca han visto hasta que solicitan el expediente de la reclamación.
Las revisiones de expediente son responsables. Se escriben a partir de los registros que tenía el asegurador, a veces omiten períodos completos de tratamiento, y su razonamiento está en papel donde puede ser examinado y refutado por nombre.
El examinador médico independiente
Un médico que el asegurador selecciona y paga para un examen único. La visita suele ser breve. El informe resultante frecuentemente se convierte en la base declarada para terminar los beneficios.
El revisor vocacional
Produce un análisis de habilidades transferibles que identifica trabajos que el asegurador dice que podrías desempeñar. Esto impulsa la mayoría de las terminaciones en el punto donde una póliza cambia de una ocupación propia a un estándar de cualquier ocupación. El análisis es tan bueno como las restricciones que se le dieron, que usualmente provienen del revisor médico y no de tus doctores.
El investigador
Realiza vigilancia, revisa redes sociales públicas y a veces solicita una entrevista en persona. La vigilancia captura minutos. Las pólizas preguntan sobre sostener una jornada laboral completa, semana tras semana, que es una pregunta completamente diferente.
Entender cuál de estos roles produjo la negación te dice qué tipo de evidencia la responderá. Una terminación vocacional no se responde con más registros médicos, y una negación por revisión de expediente no se responde con una carta general de apoyo.
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Lo Que Tienen en Común las Negaciones
En todas las aseguradoras de esta biblioteca, las razones declaradas provienen de un menú corto:
- La definición cambió. Aproximadamente a los 24 meses, la mayoría de las pólizas grupales dejan de preguntar sobre tu propia ocupación y comienzan a preguntar sobre cualquier ocupación para la que estés razonablemente capacitado.
- Se consideró insuficiente la evidencia objetiva. Más comúnmente en reclamaciones por fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña, COVID prolongado, neuropatía y dolor crónico.
- Se aplicó una disposición de beneficio limitado. Comúnmente limitando condiciones mentales y nerviosas y condiciones apoyadas principalmente por síntomas auto-reportados.
- Se aplicó una cláusula de condición preexistente. A una reclamación que comenzó temprano en el período de cobertura.
- Un descuento redujo el beneficio. Porque llegó otro ingreso, a veces produciendo una demanda para que devuelvas dinero ya recibido.
La regla federal de procedimiento de reclamaciones en 29 C.F.R. § 2560.503-1 regula cómo los planes patrocinados por el empleador deben manejar todo esto, incluyendo el requisito de darte el expediente completo de la reclamación sin costo. Nuestra página sobre reclamaciones de discapacidad a largo plazo denegadas cubre cada razón y la evidencia que la responde.
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La Biblioteca de Aseguradoras
Principales aseguradoras de discapacidad grupal
Estas compañías escriben la mayoría de las coberturas de discapacidad a largo y corto plazo patrocinadas por empleadores en el país. Las reclamaciones bajo sus pólizas grupales usualmente están regidas por la ley federal, que nuestra página sobre reclamaciones de pólizas grupales ERISA explica.
- Aetna
- Cigna
- CNA
- Dearborn National
- The Hartford
- Liberty Mutual
- Lincoln Financial
- MetLife
- Mutual of Omaha
- Prudential
- Reliance Standard
- The Standard
- Sun Life
- Unum
- Voya Financial
Aseguradoras de pólizas individuales y profesionales
Cobertura comprada directamente, a menudo por médicos, dentistas, abogados y dueños de negocios. Estas pólizas generalmente están regidas por la ley estatal de contratos en lugar de la ley federal de beneficios, lo que cambia los plazos, el descubrimiento disponible y los remedios.
- AIG
- American United Life
- Ameritas
- AXA Equitable
- Berkshire Life
- Boston Mutual
- Guardian
- Great-West Life
- Illinois Mutual
- Jackson and Reassure America
- John Hancock
- MassMutual
- Monarch Life
- New York Life
- Northwestern Mutual
- Ohio National
- Penn Mutual
- Provident Life and Accident
Aseguradoras voluntarias, suplementarias y de lugar de trabajo
Productos vendidos en el lugar de trabajo y pagados por el empleado, a menudo junto con un plan grupal principal. Los términos difieren considerablemente de la cobertura grupal estándar.
- Anthem Life
- Assurant
- Colonial Life
- Companion Life
- HM Insurance Group
- Trustmark
Administradores de reclamaciones de terceros
No son aseguradoras. Estas compañías administran reclamaciones en nombre de un empleador o un asegurador, lo que a veces significa que la entidad que decide tu reclamación no es la entidad nombrada en tu certificado.
- Broadspire
- Sedgwick CMS
Si el nombre en tu carta no está listado, el análisis no cambia. El lenguaje de la póliza y las reglas federales de reclamaciones gobiernan independientemente de quién emitió la cobertura.
¿Qué Disposiciones de la Póliza Varían Más Entre Aseguradoras?
Seis, y vale la pena compararlas directamente porque dos pólizas que cubren a la misma persona pueden producir resultados opuestos.
| Disposición | Qué varía entre aseguradoras | Por qué importa |
|---|---|---|
| Definición de discapacidad | Ocupación propia por 24 meses, más tiempo o el período completo de beneficios | Decide si una carrera especializada está protegida |
| Período de eliminación | Comúnmente 90 o 180 días | Determina la brecha de ingresos después de que termina la cobertura a corto plazo |
| Porcentaje de beneficio y definición de ingresos | Solo salario base, o incluyendo bonificaciones y comisiones | Frecuentemente cambia el monto mensual más que cualquier argumento médico |
| Descuentos | Qué fuentes de ingresos reducen el beneficio | Produce la mayoría de las demandas de sobrepago |
| Disposiciones de beneficio limitado | Qué categorías están limitadas y por cuánto tiempo | Alcanza condiciones que la gente no espera que alcance |
| Período de limitación contractual | Cuánto tiempo tienes para presentar una demanda y cuándo comienza | Puede expirar antes que un estatuto general de limitaciones |
Dos de estas causan problemas desproporcionados.
La disposición de beneficio limitado está redactada de manera diferente por casi todas las aseguradoras. Algunas limitan solo condiciones mentales y nerviosas. Otras añaden un límite separado para condiciones apoyadas principalmente por síntomas auto-reportados, que pueden incluir fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña y COVID prolongado. Estas no son condiciones de salud mental, pero la misma cláusula frecuentemente las abarca.
La cláusula de limitación contractual es la que los reclamantes casi nunca encuentran por sí mismos. Está cerca del final del certificado, es corta y a veces corre desde la prueba de pérdida en lugar de desde la negación final. Un reclamante que pasa dieciocho meses en una apelación de dos niveles puede llegar al final de ella con menos tiempo de litigio restante del esperado.
¿Cambia la Compañía la Estrategia?
Cambia las tácticas que debes anticipar, no la ley que se aplica.
Algunas aseguradoras dependen mucho de las revisiones de expediente y rara vez ordenan exámenes. Otras usan análisis vocacionales agresivamente en los meses antes de una transición a cualquier ocupación. Algunas administran tanto beneficios a corto como a largo plazo, lo que significa que el expediente construido durante la primera reclamación se traslada directamente a la segunda.
Conocer el patrón da forma al orden del trabajo: qué evidencia reunir primero, qué informe del revisor refutar por nombre y qué esperar después de presentar la apelación.
Lo que no cambia es el marco. Solicita el expediente completo de la reclamación. Identifica la razón exacta de la negación. Construye evidencia que responda a esa razón. Presenta dentro del plazo. Nuestra página sobre abogado de discapacidad a largo plazo explica cómo es eso.
Preguntas Sobre Compañías de Seguro de Discapacidad
La compañía en mi certificado no es la que me envía cartas. ¿Cuál es la real?
Ambas, usualmente. Las grandes aseguradoras operan a través de múltiples entidades de suscripción, y muchos empleadores usan un administrador de terceros para manejar reclamaciones. El certificado identifica la entidad cuyos términos de póliza gobiernan. Las cartas identifican a dónde debe enviarse una apelación. Conserva ambas y no asumas que coincidirán.
¿Puedo quejarme ante un regulador sobre mi aseguradora?
Para una póliza regulada por tu estado, sí, y los departamentos de seguros estatales aceptan quejas de consumidores. Para un plan patrocinado por el empleador regido por ley federal, una queja estatal usualmente no resolverá la reclamación, y el propio proceso de apelación del plan sigue siendo el remedio operativo. La hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la regla de reclamaciones de discapacidad establece lo que esos planes te deben.
Mi empleador cambió de aseguradora mientras estaba en reclamación. ¿Quién paga?
Normalmente la aseguradora cuya póliza estaba vigente en la fecha en que comenzó la discapacidad, sujeto a cualquier disposición de transferencia de cobertura o continuidad en la nueva póliza. Estas disputas surgen cuando cada compañía señala a la otra, y se resuelven con fechas más que con medicina.
La carta vino de una compañía que nunca he oído. ¿Es legítima?
Frecuentemente, sí. Los administradores de terceros, entidades de suscripción afiliadas y unidades de apelación externalizadas todas corresponden bajo nombres que no aparecen en tus materiales de inscripción. Compara la carta con tu certificado y tu resumen del plan. Si no se pueden reconciliar, pide por escrito al administrador del plan que identifique al fiduciario de reclamaciones, y conserva la fecha de la solicitud.
¿El tamaño de la aseguradora afecta mis posibilidades?
No de la manera que la gente espera. Las aseguradoras más grandes tienen procesos de apelación más formales y procedimientos más documentados, lo que tiene ventajas y desventajas. Lo que afecta los resultados es la completitud del expediente y si la apelación responde a la razón específica de la negación.
Un Nombre, Un Expediente, Un Plazo
Marc Whitehead, Abogado de Discapacidad
Cualquiera que sea la compañía que aparezca en tu carta, la situación es la misma debajo. Se armó un expediente sin ti, revisado por personas que nunca conociste y cerrado con un párrafo que explica por qué.
Tienes derecho a verlo todo, corregirlo y agregar lo que nadie pidió. Ese derecho tiene una fecha de expiración impresa en la misma carta.
Encuentra tu aseguradora arriba, luego envíanos la negación y la póliza. La revisión es gratuita y no hay obligación.
Marc Whitehead & Associates, +1 (800) 562-9830. Dinos la aseguradora y nosotros nos encargamos.
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