Standard Insurance Company ofrece cobertura grupal de discapacidad a largo y corto plazo para empleadores en todo el país, y decide los reclamos de la misma manera que la mayoría de las aseguradoras grupales: a partir de un expediente en papel, según la definición de la póliza, en un calendario.
Marc Whitehead & Associates representa a reclamantes en todo el país cuyos beneficios de The Standard fueron denegados, terminados o reducidos. El abogado de discapacidad de The Standard con quien hable debe poder decirle, solo con la carta de denegación, en qué etapa se encuentra su reclamo y cuánto tiempo tiene para responder.
Lo que sigue es la versión práctica de lo que sucede después de que llega esa carta, etapa por etapa, porque la apelación administrativa es donde realmente se ganan o pierden estos reclamos.
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¿Qué Compañía Está Realmente en Su Certificado?
Standard Insurance Company, con sede en Portland, Oregón, emite la mayoría de las coberturas grupales de discapacidad vendidas bajo el nombre The Standard. Una entidad separada, The Standard Life Insurance Company of New York, emite cobertura en ese estado.
La organización matriz se remonta a 1906 y posteriormente operó como StanCorp Financial Group. Se venden productos de discapacidad a corto y largo plazo a nivel nacional.
El nombre de la entidad importa por una razón práctica: determina qué documentos del plan rigen, dónde se dirige una apelación y quién sería la parte adecuada si el reclamo llegara a un tribunal.
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¿Qué Hacen Los Abogados de Discapacidad de The Standard en Estos Reclamos?
Construyen el expediente administrativo antes de que se cierre, porque en un reclamo patrocinado por el empleador ese expediente suele ser el único material que un tribunal podrá considerar más adelante.
El trabajo se divide en cuatro cosas, y ocurren en orden.
Lea primero el certificado. Qué entidad lo emitió, qué definición de discapacidad se aplica en este punto del reclamo y qué disposiciones de beneficios limitados están en juego. No se puede decidir nada útil sobre la apelación hasta que alguien haya hecho esto.
Obtenga el expediente completo del reclamo. Los informes del médico revisor, el análisis vocacional, cualquier vigilancia y las notas internas del reclamo. La mayoría de los reclamantes nunca han visto nada de esto.
Cierre la brecha entre el expediente médico y el certificado. Los registros médicos describen una condición. Las pólizas preguntan sobre la capacidad. Puenteando eso es lo más útil que alguien hace en estos reclamos.
Controle ambos plazos. La ventana de apelación y el período de limitación contractual enterrado en el certificado. El segundo termina más reclamos que el primero.
Nada de esto requiere un abogado por ley. Puede presentar la apelación usted mismo y algunos reclamantes lo hacen bien. Lo que hace que valga la pena considerar la representación es que el expediente se cierra al final de la apelación, y lo que falte entonces generalmente falta para siempre.
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Etapa Uno: Lea la Carta para Ver Lo Que Concede
Cada denegación contiene dos piezas de información, y los reclamantes usualmente solo notan una.
La primera es la razón. La segunda, más silenciosa, es todo lo que la carta no disputa. Una denegación basada completamente en la definición de cualquier ocupación ha aceptado sus restricciones. Una que cita evidencia objetiva insuficiente usualmente ha aceptado su diagnóstico y su historial de tratamiento.
Saber lo que ya se concede evita el esfuerzo más común desperdiciado en apelaciones: enviar cientos de páginas probando algo que nadie cuestionó.
¿Qué debe decirle la carta?
Cuatro cosas, bajo 29 C.F.R. § 2560.503-1:
- La razón específica de la denegación
- Las disposiciones del plan en las que se basan
- Qué material adicional cambiaría el resultado
- El procedimiento de apelación y los límites de tiempo
Una carta que carezca de cualquiera de esos elementos merece ser notada.
Etapa Dos: Solicite el Expediente del Reclamo Antes de Escribir Algo
Tiene derecho a obtener todo el expediente del reclamo sin costo, y pedirlo debería ser lo primero que suceda.
Normalmente contiene material que nunca ha visto:
- Informes de médicos que revisaron sus registros sin examinarlo
- Cualquier análisis vocacional o de habilidades transferibles
- Informes de vigilancia
- El certificado, los documentos del plan y la correspondencia con su empleador
- Notas internas del reclamo con fechas y razones de decisiones
¿Qué suele salir a la luz?
Dos cosas. Los revisores frecuentemente trabajaron con expedientes incompletos, porque tenían lo que la aseguradora tenía en lugar de su expediente completo.
Y las notas internas a menudo muestran qué disposición realmente impulsó la decisión, que no siempre es la disposición enfatizada en la carta.
Solicite por escrito, pida específicamente y guarde la fecha de la solicitud.
Etapa Tres: Relacione la Evidencia con la Razón
El factor más determinante del resultado es si la nueva evidencia responde a la objeción real.
| Si la denegación dice | La apelación necesita |
|---|---|
| Puede desempeñar cualquier ocupación | Refutación vocacional, análisis de salario mínimo, restricciones corregidas |
| Evidencia médica objetiva insuficiente | Pruebas funcionales, declaraciones cuantificadas del médico, registros longitudinales |
| Su condición está sujeta a una limitación de beneficio | Evidencia sobre la causa principal de la discapacidad |
| Condición preexistente | Notas del expediente del período de revisión, distinción médica entre condiciones |
| No proporcionó la información solicitada | El documento faltante, más prueba de lo que ya se envió y cuándo |
| Nuestro médico no está de acuerdo con su doctor | Una refutación directa y nombrada de los métodos y omisiones de ese informe |
Más registros no es una estrategia. Dos páginas que cuantifiquen lo que puede hacer y por cuánto tiempo moverán un reclamo más que doscientas páginas de notas de oficina.
Etapa Cuatro: Arregle la Parte Más Débil de Casi Todos los Expedientes
En nuestra experiencia, la brecha recurrente es la misma: el expediente médico describe una condición en lugar de una capacidad.
¿Qué dice una declaración útil del médico?
Números, no adjetivos:
- Cuánto tiempo puede sentarse antes de cambiar de posición y cuánto tiempo puede estar de pie
- Cuánto puede levantar y con qué frecuencia
- Cuántas horas de concentración sostenida puede manejar
- Cuántos días al mes probablemente faltaría
- Si necesitaría descansos no programados durante la jornada laboral
Las aseguradoras evalúan exactamente esas variables, porque se corresponden con los requisitos ocupacionales. Los médicos rara vez las registran, porque no son clínicamente necesarias para el tratamiento. Puenteando esa brecha suele ser toda la diferencia en una apelación.
Cuando una condición se mide principalmente a través del reporte de síntomas, la consistencia a lo largo del tiempo hace gran parte del trabajo: visitas regulares, reportes consistentes y un historial de tratamiento que muestra un esfuerzo genuino por mejorar.
¿No está seguro de qué le falta a su expediente? Llame al +1 (800) 562-9830.
Etapa Cinco: Vigile el Reloj, Ambos
Para la cobertura patrocinada por el empleador, generalmente tiene al menos 180 días desde la recepción de la denegación para presentar la apelación. A partir de ahí, el plan generalmente tiene 45 días para resolverla y puede tomar una extensión de 45 días.
Seis meses pasan rápido una vez que se restan las semanas dedicadas a obtener el expediente del reclamo, programar pruebas funcionales y esperar un informe detallado de un médico ocupado.
El segundo reloj es más fácil de pasar por alto. Los certificados grupales frecuentemente contienen su propio período de limitación contractual para presentar una demanda, a veces medido desde la prueba de pérdida en lugar de desde la denegación final, y los tribunales han hecho cumplir esas disposiciones. Ubique esa cláusula temprano. Nuestra página sobre plazos de apelación ERISA explica cómo interactúan ambos.
Etapa Seis: Use los Derechos que la Norma Le Da Durante la Apelación
Tres protecciones se aplican a los reclamos presentados a partir del 1 de abril de 2018, y los planes no siempre las ofrecen voluntariamente:
- Ve nueva evidencia antes de que se use en tu contra. Si el plan desarrolla nueva evidencia o una nueva razón durante la apelación, debe dártela sin costo, con tiempo suficiente para responder, antes de una denegación final. Una revisión tardía del expediente no puede ser una sorpresa.
- Las discrepancias deben ser explicadas. La decisión final debe decir por qué el plan no estuvo de acuerdo con sus proveedores tratantes y por qué no estuvo de acuerdo con una determinación de discapacidad del Seguro Social si tiene una.
- Decide una persona diferente. El revisor de la apelación no puede ser el tomador de decisiones original ni su subordinado, y las decisiones de reclamos no pueden estar ligadas a la probabilidad de negar beneficios.
La hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la norma de reclamos por discapacidad establece todo esto.
Las Seis Disposiciones Que Deciden la Mayoría de los Reclamos Grupales
Antes de escribir la apelación, alguien tiene que leer el certificado. Las pólizas grupales de discapacidad son documentos breves en los que seis disposiciones hacen casi todo el trabajo.
| Disposición | Qué controla | Dónde falla |
|---|---|---|
| Definición de discapacidad | Si sus restricciones califican o no | El cambio de ocupación propia a cualquier ocupación |
| Período de eliminación | Cuándo pueden comenzar los beneficios | Brechas en el tratamiento durante la espera |
| Porcentaje y máximo de beneficio | El monto bruto mensual | Bonos, comisiones y horas extras excluidas de los ingresos |
| Compensaciones | Lo que se resta | Premios estimados del Seguro Social tomados antes de que llegue dinero |
| Disposiciones de beneficios limitados | Categorías limitadas a un período más corto | Condiciones físicas caracterizadas como mentales o autoinformadas |
| Exclusiones y cláusulas de preexistencia | Si un reclamo es pagadero o no | Ventanas de revisión aplicadas a tratamientos previos no relacionados |
Dos de ellas merecen atención especial.
La definición de ingresos determina todo el cálculo del beneficio y varía ampliamente. Algunos certificados usan solo el salario base. Otros incluyen comisiones o bonos promediados durante un período anterior. Para cualquiera cuyo pago sea variable, esta cláusula suele valer más que cualquier argumento médico.
La disposición de beneficios limitados es la que los reclamantes descubren al final. Un límite en condiciones apoyadas principalmente por síntomas autoinformados puede alcanzar fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña y COVID prolongado, que no son condiciones de salud mental pero a menudo están cubiertas por la misma cláusula.
Qué Sucede Después de Que Se Decide la Apelación
Si la apelación tiene éxito, los beneficios generalmente se restablecen con pago retroactivo y el reclamo vuelve a la revisión periódica ordinaria.
Si falla, el siguiente paso generalmente es una demanda federal por beneficios. En la mayoría de los casos no hay jurado ni descubrimiento: ambas partes presentan informes y un juez decide sobre el expediente administrativo. Por eso el expediente construido durante la apelación determina qué puede ser el litigio.
Cuando el plan no siguió el procedimiento de reclamos o no proporcionó una revisión completa y justa, un tribunal puede devolver el reclamo para una decisión adecuada en lugar de fallar sobre el fondo.
Preguntas Sobre Las Denegaciones de Discapacidad de The Standard
¿Hay más de un nivel de apelación en mi póliza?
A veces. Algunos certificados ofrecen dos niveles, y si el segundo es obligatorio o voluntario está escrito en el documento del plan. Un nivel voluntario no puede ser requerido antes de presentar una demanda. Leer ese lenguaje antes de decidir vale la pena, porque equivocarse cuesta meses o el reclamo.
¿Puedo presentar la respuesta de mi propio médico al médico revisor?
Sí, y es una de las cosas más efectivas que puede hacer. Un proveedor tratante que lee la revisión del expediente y responde específicamente, abordando los registros que el revisor no tenía y el razonamiento que aplicó, produce algo mucho más fuerte que una carta general de apoyo.
¿Y si el departamento de RR.HH. de mi empleador tiene los documentos que necesito?
Los documentos del plan y el resumen del plan generalmente provienen del administrador del plan, que a menudo es el empleador. La ley federal requiere que esos documentos se proporcionen a solicitud por escrito, y no hacerlo puede conllevar sanciones aparte del reclamo de beneficios. Guarde copias de sus solicitudes y las fechas.
La aseguradora programó un examen a cientos de millas. ¿Tengo que ir?
Muchos certificados permiten que la aseguradora requiera un examen, pero la razonabilidad importa. La distancia, la carga del viaje y sus restricciones médicas documentadas son motivos legítimos para solicitar un lugar más cercano o adaptaciones. Negarse sin plantear esos temas por escrito puede considerarse falta de cooperación.
¿Necesito un abogado para apelar una denegación de The Standard?
No, y es una pregunta justa antes de gastar dinero en uno. La apelación es una presentación escrita que tiene derecho a presentar usted mismo, y algunos reclamantes lo hacen bien.
Lo que cambia el cálculo es la regla del expediente. Una vez que se decide la apelación administrativa, la evidencia generalmente queda fija, y un tribunal federal usualmente se limitará a lo que la aseguradora tenía frente a sí. Si espera pelear esto más allá de la etapa de apelación, el expediente debe estar terminado antes de que se cierre, no después.
¿Cuánto de mis ingresos reemplazará realmente la póliza?
La mayoría de los planes grupales pagan un porcentaje de los ingresos previos a la discapacidad, comúnmente del 50 al 60 por ciento, sujeto a un máximo mensual, y luego restan otras fuentes de ingresos como discapacidad del Seguro Social, compensación laboral y ciertos beneficios de jubilación. Leer el cálculo del beneficio y las disposiciones de compensación juntos es la única forma de conocer el número real.
Seis Etapas, Una Ventana
Marc Whitehead, Abogado de Discapacidad
Nada de lo anterior es exótico. Es un expediente de reclamo, una disposición de póliza, un conjunto de restricciones y un plazo, manejados en orden.
Lo que lo hace difícil es que debe hacerse bien la primera vez, mientras usted está enfermo, contra una compañía que hace esto todos los días. Ese es todo el argumento para obtener ayuda temprano en lugar de después de que una denegación final cierre el expediente.
Envíenos la carta y el certificado. La revisión no cuesta nada y no lo compromete a nada.
Llame al +1 (800) 562-9830. El abogado de discapacidad de The Standard que revise su expediente comenzará con usted en la etapa uno, antes de que se cierre el expediente. Lectura relacionada: reclamos de discapacidad a largo plazo denegados y las aseguradoras con las que luchamos.
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