Una denegación de discapacidad de Reliance Standard generalmente llega con una cita de la póliza y muy poca explicación de lo que significa. Marc Whitehead & Associates representa a reclamantes en todo el país cuyos beneficios por discapacidad a largo o corto plazo de Reliance Standard fueron denegados, terminados o reducidos.
Reliance Standard Life Insurance Company emite cobertura de discapacidad grupal vendida en gran parte a través de empleadores, lo que significa que la mayoría de estas reclamaciones están regidas por una ley federal llamada ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados. Ese hecho único establece su plazo, limita la evidencia que un tribunal puede revisar más adelante y hace que la apelación interna sea la etapa más importante del caso.
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¿Qué tipo de cobertura emite Reliance Standard?
Principalmente cobertura grupal comprada por empleadores y ofrecida a empleados, incluyendo discapacidad a largo plazo, discapacidad a corto plazo y beneficios suplementarios voluntarios.
Dos características de la cobertura grupal moldean casi todas las denegaciones que vemos.
Las pólizas grupales son productos con control de costos. Las definiciones, las compensaciones y los períodos de limitación están redactados para mantener las primas competitivas, lo que significa que los términos suelen ser más estrictos que los que contendría una póliza comprada individualmente.
La administración de reclamaciones es frecuentemente manejada por un administrador afiliado o contratado en lugar de por la entidad nombrada en su certificado. El nombre en el membrete, el nombre en sus documentos del plan y el nombre de la compañía que realmente decide la reclamación no siempre son los mismos. Eso importa cuando está presentando una apelación o identificando al administrador correcto del plan.
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¿Por qué Reliance Standard deniega reclamaciones de discapacidad a largo plazo?
Las razones declaradas se reducen a una lista corta, y cada una tiene una respuesta específica.
La transición a cualquier ocupación
La mayoría de los certificados de discapacidad a largo plazo grupales pagan durante los primeros 24 meses si no puede desempeñar su propia ocupación, y luego continúan solo si no puede desempeñar ninguna ocupación para la cual esté razonablemente calificado por educación, capacitación y experiencia.
Las terminaciones se concentran en esa fecha, y el expediente que las respalda a menudo se arma meses antes mediante revisiones vocacionales y análisis ocupacionales actualizados. Si sus beneficios se han pagado por cerca de dos años, esta es la razón que debe esperar.
Hallazgos objetivos insuficientes
Una línea recurrente en reclamaciones por fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña, COVID prolongado, neuropatía y dolor crónico. Dice que el expediente carece de resultados medibles que confirmen la limitación, no que la condición sea imaginaria.
Las pruebas de capacidad funcional, los registros longitudinales de tratamiento y las declaraciones de los proveedores tratantes que cuantifican los límites en lugar de repetir un diagnóstico son lo que responde a esto.
Exclusiones por condiciones preexistentes
Los certificados grupales comúnmente rechazan reclamaciones que comienzan dentro de los primeros doce meses de cobertura cuando la condición fue tratada durante un período de revisión previo al inicio de la cobertura. Las disputas usualmente giran en torno a si el tratamiento anterior involucró la misma condición, no en las fechas en sí.
Disposiciones de beneficios limitados
Muchos certificados limitan los beneficios para ciertas categorías, más a menudo condiciones mentales y nerviosas y condiciones basadas principalmente en síntomas auto-reportados. El límite es frecuentemente de 24 meses. Es una disposición separada del cambio a cualquier ocupación, aunque ambas a menudo llevan el mismo número.
Revisión de expediente en lugar de examen
Las denegaciones comúnmente son respaldadas por un médico que revisó registros sin examinarlo, o por un examen médico independiente organizado por el asegurador. Ambos son responsables, y ambos valen la pena ser leídos detenidamente para ver qué omitieron.
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¿Cuánto tiempo tiene para apelar una denegación de Reliance Standard?
Al menos 180 días desde la fecha en que recibe la denegación, para cobertura patrocinada por el empleador. Ese mínimo proviene de la regla federal de procedimiento de reclamaciones en 29 C.F.R. § 2560.503-1.
El plan tiene sus propios plazos. Generalmente debe decidir una apelación dentro de 45 días, con una extensión de hasta 45 días más, y debe decidir una reclamación inicial dentro de 45 días, con hasta dos extensiones de 30 días.
| Etapa | Límite de tiempo típico |
|---|---|
| Decisión de reclamación inicial | 45 días, ampliable dos veces por 30 días |
| Su apelación | Al menos 180 días desde la recepción de la denegación |
| Decisión de apelación | 45 días, ampliable una vez por 45 días |
| Demanda | Establecido por la cláusula de limitación propia del certificado |
Esa última fila causa problemas. Los certificados grupales a menudo contienen un período de limitación contractual para presentar demandas, a veces contado desde la prueba de pérdida en lugar de desde la denegación final, y los tribunales han hecho cumplir esas cláusulas.
¿Qué debe incluir una apelación a Reliance Standard?
Todo, porque para la cobertura patrocinada por el empleador la apelación normalmente es la última oportunidad para agregar algo. Los tribunales que revisan una denegación de discapacidad grupal usualmente solo miran el expediente administrativo: los documentos que el plan tenía cuando emitió su decisión final.
Paso uno: solicite el expediente de la reclamación
Por escrito y sin costo. Normalmente contiene el informe del médico revisor, cualquier análisis vocacional, el certificado y documentos del plan, y las notas internas que muestran cómo se llegó a la decisión.
Paso dos: construya contra la razón declarada
Ajuste la evidencia a la objeción en lugar de enviar más de todo:
| Si la denegación se basa en | La apelación necesita |
|---|---|
| Un análisis de cualquier ocupación | Refutación vocacional, no más registros médicos |
| Hallazgos objetivos insuficientes | Pruebas funcionales y restricciones cuantificadas |
| Una cláusula de condición preexistente | Notas de expediente del período de revisión |
| Una disposición de limitación | Evidencia sobre la causa principal de la discapacidad |
Paso tres: use las protecciones de divulgación
Mientras la apelación está abierta, el plan generalmente debe proporcionarle cualquier nueva evidencia o razón que desarrolle, con tiempo para responder antes de una denegación final. Su decisión también debe explicar por qué no estuvo de acuerdo con sus proveedores tratantes.
Ambas protecciones provienen de la regla de reclamaciones por discapacidad del Departamento de Trabajo y alcanzan reclamaciones presentadas a partir del 1 de abril de 2018. Nuestra página sobre apelaciones de pólizas grupales de discapacidad ERISA explica el proceso con más detalle.
¿Cómo responder a un informe vocacional de cualquier ocupación?
Atacando las suposiciones dentro de él, porque el informe es un argumento disfrazado de documento.
Un análisis de habilidades transferibles toma su educación, capacitación e historial laboral, aplica las restricciones que el asegurador ha aceptado y produce una lista corta de trabajos que dice que podría desempeñar. La lista suele ser la razón por la que se detuvieron los beneficios, y usualmente se basa en insumos que pueden ser cuestionados.
¿Qué cuatro insumos debe revisar?
Las restricciones usadas. Los revisores vocacionales trabajan con las limitaciones que el revisor médico del asegurador aceptó, no con lo que sus proveedores tratantes escribieron. Si el insumo médico subestimó sus límites, la salida vocacional está equivocada desde el inicio.
Si los trabajos coinciden con la capacidad real. Una clasificación sedentaria aún asume estar sentado la mayor parte de una jornada laboral, concentración sostenida y asistencia confiable. Las ausencias impredecibles o la necesidad de descansos no programados a menudo descartan trabajos que parecen sedentarios en papel.
Si se aplicó el umbral salarial. Muchos certificados definen cualquier ocupación incluyendo un umbral de ingresos, a menudo un porcentaje de sus ingresos previos a la discapacidad. Los trabajos por debajo de ese umbral no cuentan, y los informes a veces los listan de todos modos.
Si los trabajos existen en números reales. Las clasificaciones ocupacionales nacionales incluyen roles que son raros, obsoletos o concentrados lejos de donde usted vive. Los datos publicados del mercado laboral como las Estadísticas de Empleo y Salarios Ocupacionales de la Oficina de Estadísticas Laborales son una forma de verificar eso.
¿Cómo es una refutación sólida?
Una imagen médica corregida combinada con una opinión vocacional independiente, que aplique la propia definición del certificado a las restricciones que sus médicos realmente describieron.
¿Se aplica el mismo análisis a la discapacidad a corto plazo?
A menudo, aunque los plazos son más cortos. Los beneficios por discapacidad a corto plazo típicamente duran unos meses y luego pasan a la cobertura a largo plazo después del período de eliminación.
Cuando el mismo asegurador maneja ambos, una denegación a corto plazo frecuentemente se convierte en la base para una denegación a largo plazo, porque el expediente médico construido durante la primera reclamación se traslada a la segunda. Corregir un expediente débil a corto plazo temprano es mucho más fácil que revertir sus efectos después.
Algunos planes de corto plazo del empleador son prácticas de nómina autofinanciadas en lugar de beneficios ERISA asegurados, lo que cambia las reglas. Eso vale la pena verificar en lugar de asumir.
¿Qué pasa si la apelación es denegada?
El siguiente paso suele ser una demanda federal por beneficios. No es un juicio con jurado en la mayoría de los casos: ambas partes presentan escritos sobre el tema y un juez decide con base en el expediente escrito.
Como el expediente se cierra al final de la apelación, la fortaleza de lo presentado determina casi todo sobre el litigio. Cuando el plan no siguió el procedimiento de reclamaciones o no proporcionó una revisión completa y justa, un tribunal puede devolver la reclamación para una decisión adecuada en lugar de fallar directamente.
Cuando el plan es administrado por una entidad y asegurado por otra, la estructura de la toma de decisiones en sí misma vale la pena examinarla, incluyendo quién pagó a los médicos revisores y cómo se seleccionaron los revisores.
Preguntas sobre denegaciones de Reliance Standard
Mi empleador cambió de compañía de seguros en medio de la reclamación. ¿Qué pasa?
Depende de qué póliza estaba vigente en la fecha en que se incapacitaron y de si el nuevo certificado contiene una disposición de transferencia de cobertura o continuidad. Las disputas surgen cuando cada asegurador señala al otro. La fecha de discapacidad, el último día trabajado y las fechas efectivas de cada póliza son los documentos que lo resuelven.
La carta dice que mi reclamación fue cerrada, no denegada. ¿Es diferente?
No de ninguna manera que afecte sus derechos. Un cierre, una terminación y una denegación son todas determinaciones adversas de beneficios bajo la regla federal, lo que significa que aplican la misma ventana de apelación y las mismas obligaciones de divulgación. La redacción no acorta su plazo.
¿Puedo seguir recibiendo beneficios mientras apelo?
Generalmente no. Los beneficios de discapacidad grupal usualmente se detienen cuando se emite la determinación, y se pagan retroactivamente solo si la apelación tiene éxito. Esa brecha es una razón para comenzar la apelación rápidamente en lugar de al final del plazo.
¿Tengo que aceptar los servicios de reincorporación que ofrece el asegurador?
Lea el certificado antes de decidir. Algunas pólizas grupales condicionan la continuación de beneficios a participar en un programa de rehabilitación, y rechazarlo sin una razón médica documentada puede ser tratado como falta de cooperación. Otras lo hacen voluntario, en cuyo caso la oferta suele ser un paso hacia un análisis de cualquier ocupación.
¿Contratar a un abogado retrasará la reclamación?
No debería. Los plazos de decisión del plan están establecidos por regulación y no cambian porque un reclamante esté representado. Lo que usualmente cambia es la completitud de la presentación, que es la parte que afecta el resultado.
Un certificado, un conjunto de reglas, una ventana
Marc Whitehead,
Abogado de discapacidad en Houston
La cobertura de discapacidad grupal es un contrato que casi con seguridad nunca leyó, interpretado por una compañía que lo lee todos los días. Ese desequilibrio es solucionable, pero solo dentro del período de apelación, y solo con un expediente construido para el lector que viene después del asegurador.
Si una carta de Reliance Standard está sobre su mesa, el reloj comenzó en la fecha en que se emitió. Una conversación gratuita ahora vale más que un argumento sólido hecho demasiado tarde.
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