Pagaste una póliza durante años para que esta situación exacta estuviera cubierta. Luego llegó la carta y la respuesta fue no. Marc Whitehead & Associates es un equipo de abogados de discapacidad a largo plazo que representa a los reclamantes a nivel nacional después de que una aseguradora niega, termina o paga menos los beneficios por discapacidad a largo plazo. Llevamos la pelea a la compañía de seguros para que puedas volver a centrar tu atención en tu salud.
La mayoría de las personas que nos llaman ya superaron el shock y están en las preguntas prácticas. ¿Cuánto tiempo tengo? ¿Qué negaron realmente? ¿Vale la pena impugnarlo? Esas preguntas tienen respuestas, y las respuestas dependen de hechos que ya están en tu carta de negación y en tu póliza.
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¿Necesitas un abogado para luchar contra una reclamación de discapacidad denegada?
En la mayoría de los casos, sí, y la razón es más procesal que emocional. Si tu póliza proviene de tu trabajo, la ley federal generalmente limita a un tribunal a revisar el expediente escrito construido durante tu apelación administrativa. La evidencia que omitas ahora es evidencia que un juez normalmente nunca verá.
Esa única regla cambia todo sobre cómo debe manejarse una apelación. La apelación no es una formalidad antes del caso real. En la mayoría de las reclamaciones patrocinadas por el empleador, la apelación es el caso.
Las personas generalmente se benefician más de la representación cuando la negación involucra una condición grave o a largo plazo, un beneficio que se pagó y luego se cortó, una oferta de acuerdo difícil de evaluar o una carta que cita razones que no coinciden con el expediente médico.
También hay una razón más silenciosa. Las compañías de seguros manejan miles de estos expedientes al año y saben exactamente cómo es una apelación persuasiva. Los reclamantes lo hacen una vez, mientras están enfermos, con un plazo. Ese desequilibrio es el problema que la representación busca solucionar.
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¿Por qué las aseguradoras niegan reclamaciones que parecen válidas?
Las aseguradoras rara vez niegan una reclamación diciendo que la condición no es real. Niegan la documentación. La negación generalmente se basa en una laguna en la documentación, una definición dentro de la póliza o una opinión de un revisor que nunca te examinó.
¿Qué es un examen médico independiente?
Un examen médico independiente, a menudo abreviado como IME, es un examen único realizado por un médico que la aseguradora selecciona y paga. No es un tratamiento, y el médico no está construyendo una relación contigo.
Un informe de IME a menudo se convierte en el centro de una negación. Nuestro papel es comparar ese informe con tus registros de tratamiento, tus resultados de pruebas y las demandas reales de tu trabajo, y documentar dónde falla.
¿Cómo se usa la vigilancia en contra de una reclamación?
Las aseguradoras contratan investigadores para fotografiar o filmar a los reclamantes, y también revisan las redes sociales públicas. Unos minutos de grabación pueden presentarse como si representaran un día típico.
La respuesta es el contexto. Alguien con una condición espinal puede ser capaz de llevar una bolsa de compras al auto y luego no poder moverse durante dos días. Los registros médicos y los diarios de actividades diarias son lo que ponen un clip corto en proporción.
¿Qué significa realmente “evidencia objetiva insuficiente”?
Significa que la aseguradora dice que tu expediente carece de resultados de pruebas medibles que confirmen la limitación. Aparece constantemente en reclamaciones por fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, migrañas, COVID prolongado y dolor crónico, donde ningún escaneo único prueba la condición.
Las pólizas varían en si se puede exigir prueba objetiva. Donde se puede, la respuesta suele ser evidencia funcional: pruebas validadas, narrativas de proveedores que describen límites específicos y medibles, y registros longitudinales consistentes.
¿Qué sucede cuando la póliza cambia a “cualquier ocupación”?
Muchas pólizas grupales pagan durante los primeros 24 meses si no puedes realizar tu propio trabajo, y luego continúan solo si no puedes realizar ningún trabajo para el que estés razonablemente calificado. La definición cambia, y una gran parte de las terminaciones ocurren justo en ese punto.
No tiene que cambiar nada en tu salud para que los beneficios se detengan. Si tu reclamación se acerca a esa transición, la evidencia vocacional en tu expediente importa más que casi cualquier otra cosa. Nuestra página sobre reclamaciones de discapacidad por ocupación propia explica cómo funciona esa definición.
¿Se puede usar una cláusula de condición preexistente para negar una reclamación?
Sí, y es una de las razones más comunes por las que se rechaza una reclamación temprana. Muchas pólizas grupales se niegan a pagar si la condición discapacitante fue tratada durante un período de revisión, a menudo de tres a doce meses antes de que comenzara la cobertura, y si la reclamación comienza dentro del primer año aproximadamente de cobertura.
La pelea suele ser sobre la caracterización más que sobre las fechas. Una aseguradora puede tratar una visita rutinaria de años atrás como evidencia de la misma condición que te incapacita ahora. Cuando las dos son médicamente distintas, el testimonio del proveedor de tratamiento y las notas reales del expediente son lo que las separa.
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¿Tu póliza está regida por ERISA o por la ley estatal?
Esta es la primera pregunta que hacemos, porque decide tus plazos, tus remedios y dónde puede escucharse tu caso. Las pólizas obtenidas a través de un empleador generalmente están regidas por una ley federal llamada ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados. Las pólizas que compraste tú mismo generalmente están regidas por la ley estatal de contratos.
| Patrocinado por el empleador (ERISA) | Póliza individual que compraste | |
|---|---|---|
| Ley aplicable | Federal (ERISA) | Ley estatal de contratos y seguros |
| Apelación antes de demandar | Generalmente requerida | Generalmente no requerida |
| Tiempo para apelar una negación | Al menos 180 días (29 C.F.R. § 2560.503-1) | Establecido por la póliza y la ley estatal |
| Evidencia que revisa un tribunal | Generalmente solo el expediente administrativo | Normalmente descubrimiento abierto |
| Jurado | Generalmente no disponible | A menudo disponible |
| Recuperación | Generalmente beneficios adeudados, más posibles intereses y honorarios | Puede incluir remedios adicionales bajo la ley estatal |
Equivocarse en esto desde el principio es costoso. Un reclamante que trata una reclamación ERISA como una disputa de seguro ordinaria puede agotar el plazo de apelación y perder la capacidad de demandar por completo. Explicamos esto en detalle en nuestra página sobre reclamaciones de discapacidad ERISA.
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¿Cuál es el plazo para apelar una negación?
Bajo la regla federal de procedimiento de reclamaciones, un plan de discapacidad patrocinado por el empleador debe darte al menos 180 días desde la recepción de la negación para presentar tu apelación. Ese plazo proviene de 29 C.F.R. § 2560.503-1, y algunos planes permiten más tiempo.
Las pólizas individuales son diferentes. Sus plazos provienen del contrato mismo y de la ley estatal, y con frecuencia son más cortos.
Dos cosas sobre esa cifra de 180 días sorprenden a la gente. Cuenta desde la fecha en la carta, no desde el día en que decidiste hacer algo al respecto. Y presentar la apelación en el día 179 suele ser una mala estrategia, porque esos meses son la única oportunidad que tienes para construir el expediente.
Perder el plazo generalmente significa que la reclamación terminó. Los tribunales rara vez escuchan una reclamación de plan de empleador donde la apelación interna nunca se completó.
Las condiciones que vemos con más frecuencia
Las reclamaciones por discapacidad a largo plazo se basan en la función, no en el diagnóstico. Lo que importa es lo que la condición te impide hacer, documentado lo suficientemente bien para que un extraño que lea el expediente llegue a la misma conclusión que tu médico.
Manejamos regularmente reclamaciones que involucran cáncer y efectos secundarios del tratamiento, enfermedades cardíacas y pulmonares, condiciones espinales y ortopédicas, enfermedades autoinmunes y neurológicas, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, trastornos de migraña, condiciones post-COVID y condiciones psiquiátricas incluyendo depresión, ansiedad y TEPT.
Las reclamaciones basadas en síntomas autoinformados reciben el escrutinio más riguroso, y también son las que con documentación cuidadosa cambian más los resultados. Puedes ver cómo funciona una reclamación de discapacidad a largo plazo desde la solicitud hasta la apelación.
Las reclamaciones combinadas merecen una nota aparte. Muchas personas están discapacitadas por más de una condición a la vez, y las aseguradoras a menudo evalúan cada una por separado hasta que ninguna parece discapacitante por sí sola. La imagen honesta suele ser acumulativa, y debe documentarse de esa manera.
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Las aseguradoras al otro lado de estas reclamaciones
Manejamos reclamaciones contra las aseguradoras que emiten la mayoría de las coberturas grupales e individuales de discapacidad en los Estados Unidos, incluyendo Unum, The Hartford, MetLife, Prudential, Lincoln Financial, The Standard, Cigna, Liberty Mutual, Sun Life, Aetna, Reliance Standard y Mass Mutual.
Las aseguradoras difieren en cómo revisan los expedientes, cómo usan médicos externos y cómo se asignan sus apelaciones. Saber qué tiende a hacer una compañía particular con un tipo particular de reclamación da forma a cómo se redacta la apelación. Nuestro directorio de las aseguradoras a las que nos enfrentamos cubre cada una.
¿Qué puede recuperar realmente una reclamación denegada?
Los beneficios mismos, en casi todos los casos. Lo que varía es si hay algo más disponible además, y eso depende de dónde proviene tu póliza.
¿Qué paga realmente una reclamación exitosa?
El beneficio mensual. Eso significa los pagos que se retuvieron erróneamente, más la reinstalación hacia adelante bajo los términos de la póliza.
Dependiendo de la ley que se aplique, también pueden estar disponibles intereses y honorarios de abogados.
¿Qué deja fuera la ley federal?
Daños más allá de los beneficios. Para reclamaciones patrocinadas por el empleador, la ley federal generalmente limita la recuperación a los beneficios del plan y alivios relacionados.
Normalmente no permite daños por angustia emocional ni daños punitivos. Las pólizas compradas individualmente están regidas por la ley estatal, que a veces abre la puerta a remedios adicionales.
¿Por qué el monto mensual es menor de lo esperado?
Dos razones, y se combinan. Los beneficios grupales generalmente se calculan como un porcentaje de los ingresos previos a la discapacidad en lugar del monto total, y la mayoría de las pólizas luego restan otros ingresos como discapacidad del Seguro Social, compensación laboral y algunos pagos de jubilación.
Para dar una idea, la Administración del Seguro Social informa que los trabajadores discapacitados reciben un beneficio mensual promedio de aproximadamente $1,582, rara vez suficiente por sí solo para reemplazar un ingreso laboral.
¿Qué pasa si la aseguradora ofrece un pago único en su lugar?
Algunas reclamaciones terminan en un pago único, donde la aseguradora ofrece un pago único para cerrar el expediente permanentemente.
Un pago único puede ser razonable. El valor depende de tu edad, el período restante de beneficios, los descuentos y la solidez del expediente, y esas ofertas merecen un cálculo cuidadoso antes de que alguien firme.
Construyendo un expediente de apelación que se sostenga
Partimos de las propias palabras de la aseguradora. La carta de negación indica la razón por la que la reclamación falló, y cada pieza de evidencia que reunimos debe responder directamente a esa razón. Los registros médicos genéricos rara vez mueven una reclamación; la evidencia dirigida sí.
Bajo la regla federal de reclamaciones, tienes derecho al expediente completo de la reclamación sin costo, incluidos los informes de los médicos que revisaron tu expediente y los materiales vocacionales en los que se basó la aseguradora. Ese expediente generalmente revela qué conclusiones se alcanzaron, por quién y en qué base.
A partir de ahí, el trabajo es construir evidencia que la aseguradora no tenía. Eso a menudo incluye pruebas de capacidad funcional, narrativas de proveedores que describen límites específicos y medibles en lugar de un diagnóstico, evidencia vocacional sobre las demandas reales de tu ocupación y declaraciones de personas que ven tu función diaria.
Las reglas también requieren que el plan te entregue cualquier nueva evidencia o nueva justificación que desarrolle en la apelación, a tiempo para que puedas responder, y que explique por escrito por qué no está de acuerdo con tus proveedores de tratamiento o con una determinación de discapacidad del Seguro Social. La hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la regla de reclamaciones por discapacidad establece esas protecciones. Se aplican a reclamaciones presentadas a partir del 1 de abril de 2018, y con frecuencia están subutilizadas.
¿Cómo es trabajar con esta firma?
Comienza con una revisión gratuita de tu carta de negación y tu póliza, y no hay ninguna obligación. La mayoría de los asuntos de discapacidad a largo plazo se manejan con honorarios contingentes, lo que significa que los honorarios legales se pagan con lo que se recupere y no de tu bolsillo.
A partir de ahí, el trabajo es concreto. Solicitamos el expediente completo de la reclamación, al que tienes derecho sin costo bajo la regla federal. Identificamos en qué se basó la aseguradora y qué ignoró. Reunimos evidencia de proveedores de tratamiento, pruebas funcionales y evidencia vocacional vinculada a la definición exacta de la póliza en cuestión. Luego redactamos la apelación para responder punto por punto a la razón indicada para la negación.
Si la apelación es denegada, evaluamos la litigación. Debido a que representamos a reclamantes en todo el país, dónde se presenta tu caso y qué ley del circuito federal se aplica son parte de esa conversación desde el principio.
Preguntas frecuentes sobre discapacidad a largo plazo antes de contratar un abogado
¿Puedo cambiar de abogado si ya presenté mi apelación yo mismo?
A menudo sí, aunque el tiempo importa mucho. Si la apelación aún está abierta, puede haber espacio para complementar el expediente. Si ya se emitió una negación final, el expediente puede estar cerrado y las opciones se reducen a la litigación. Envíanos lo que tengas y te diremos honestamente qué aún está disponible.
¿Cuánto cuesta contratar a un abogado de discapacidad a largo plazo?
La consulta es gratuita. Estos casos generalmente se toman con honorarios contingentes, por lo que la tarifa es un porcentaje de lo recuperado y no hay factura por hora. Explicamos el acuerdo de honorarios por escrito antes de que firmes cualquier cosa, incluyendo cómo se manejan los honorarios de abogados otorgados.
¿Mi empleador sabrá que contraté a un abogado?
Tu empleador generalmente no es quien toma la decisión sobre la reclamación. La aseguradora o el administrador del plan la manejan, y la correspondencia pasa por nosotros. Tu empleador puede enterarse de que una reclamación está en apelación porque patrocina el plan, pero la representación legal es entre tú y esta firma.
¿Cuánto tarda una apelación de discapacidad a largo plazo?
Para planes patrocinados por el empleador, la regla federal generalmente da al plan 45 días para decidir una apelación, con una extensión de hasta 45 días más. La litigación, si es necesaria, añade mucho más tiempo. Preferimos darte un rango realista para tu reclamación específica que un número que suene bien.
¿Manejan reclamaciones fuera de Texas?
Sí. Marc Whitehead & Associates representa a reclamantes de discapacidad en todo el país. La ley de discapacidad a largo plazo es en gran parte federal, por lo que las reglas aplicables viajan con la póliza y no con tu dirección.
La carta no es la última palabra
Marc Whitehead,
Abogado de discapacidad en Houston
Una compañía de seguros escribió tres páginas explicando por qué no calificas. Esas tres páginas fueron escritas por alguien que nunca te ha conocido, trabajando a partir de un expediente que ellos mismos armaron.
Tienes derecho a responder. Tienes derecho a todo el expediente de la reclamación, a presentar nueva evidencia y a que un tomador de decisiones que no hizo la primera llamada lo revise de nuevo. La mayoría de las personas nunca usan esos derechos, que es exactamente lo que los hace valiosos.
Envíanos la carta de negación y la póliza. La revisión es gratuita, la conversación es directa y te irás sabiendo cuáles son realmente tus opciones.
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