Hartford Life and Accident Insurance Company es una de las aseguradoras de discapacidad grupal más grandes del país, y administra tanto beneficios a corto plazo como a largo plazo para muchos de los empleadores que cubre. Ese único acuerdo explica un patrón que vemos constantemente: un reclamo a corto plazo que nunca se documentó correctamente se convierte en una denegación a largo plazo dieciocho meses después.
Marc Whitehead & Associates representa a reclamantes a nivel nacional cuyos beneficios por discapacidad de Hartford fueron denegados, terminados o acortados. La mayoría de estos reclamos provienen a través de un empleador, lo que significa que están regidos por una ley federal llamada ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados, y la apelación interna es donde se decide el caso.
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Las razones detrás de la mayoría de las denegaciones de discapacidad a largo plazo de Hartford
Las denegaciones a largo plazo de cualquier aseguradora grupal tienden a basarse en un pequeño número de disposiciones, y saber cuál se aplica le dice qué debe probar la apelación.
Cinco disposiciones explican casi todas ellas:
- La definición cambió. Las pólizas grupales típicamente pagan los primeros 24 meses si no puede desempeñar su propia ocupación, y luego continúan solo si no puede desempeñar ninguna ocupación para la que esté razonablemente calificado. Las terminaciones se concentran en esa fecha.
- La documentación fue considerada insuficiente. Las denegaciones frecuentemente citan hallazgos objetivos insuficientes, particularmente en reclamos que involucran fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña, COVID prolongado, neuropatía y dolor crónico.
- Se aplicó una disposición de limitación. Muchas pólizas grupales limitan los beneficios para condiciones mentales y nerviosas, y para condiciones apoyadas principalmente por síntomas auto-reportados, a menudo a 24 meses.
- Se aplicó una cláusula de condición preexistente. Relevante para reclamos que comienzan en los primeros meses de cobertura donde la condición fue tratada durante un período de revisión previo.
- La documentación llegó tarde. Los beneficios a veces se detienen porque una declaración actualizada del médico tratante o un formulario de prueba de pérdida no se devolvió a tiempo, sin que haya disputa médica involucrada.
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¿Qué sucede con los reclamos de discapacidad a corto plazo de Hartford?
Los beneficios por discapacidad a corto plazo reemplazan parte de sus ingresos durante las primeras semanas o meses de una enfermedad o lesión, antes de que pueda comenzar la cobertura a largo plazo. Hartford administra planes a corto plazo para muchos empleadores, a veces como un beneficio asegurado y a veces como administrador de un plan que el empleador financia por sí mismo.
Esa distinción importa más de lo que parece. Un plan a corto plazo autofinanciado puede ser una práctica de nómina en lugar de un beneficio ERISA asegurado, lo que cambia las reglas de apelación y los plazos. Su resumen del plan usualmente indica cuál tiene.
Las denegaciones a corto plazo suelen ser más rápidas y superficiales que las de largo plazo. Las razones más comunes son una certificación médica que no describe restricciones específicas, una fecha de regreso al trabajo que el proveedor tratante ingresó sin mucha consideración, un período de eliminación que aún no había transcurrido, o una condición que el plan excluye.
¿Por qué importa una denegación a corto plazo para un reclamo a largo plazo?
Porque el expediente lo sigue. Cuando la misma aseguradora maneja ambos beneficios, el historial médico construido durante el reclamo a corto plazo se convierte en el punto de partida para la revisión a largo plazo.
Un expediente a corto plazo que dice que se esperaba que un paciente regresara al trabajo en seis semanas es difícil de conciliar con un reclamo a largo plazo presentado en la semana trece. También lo es una interrupción en el tratamiento durante el período a corto plazo, o una declaración del médico que solo listó un diagnóstico y nada más.
Corregir ese registro temprano es mucho más fácil que explicarlo después. Nuestra página sobre beneficios por discapacidad a corto plazo cubre cómo se conectan los dos reclamos y qué requiere la transferencia.
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¿Cómo conecta el período de eliminación los dos beneficios?
El período de eliminación es el tiempo de espera entre la fecha en que comienza la discapacidad y la fecha en que pueden comenzar los beneficios a largo plazo, comúnmente 90 o 180 días. La cobertura a corto plazo está diseñada para cubrir ese lapso.
Tres cosas salen mal en esa ventana más que en cualquier otra parte de un reclamo:
- La cobertura termina antes que la espera. Los beneficios a corto plazo suelen durar 13 o 26 semanas. Si el período de eliminación a largo plazo es de 180 días y la cobertura a corto plazo duró 90, hay un vacío sin ingresos y frecuentemente sin tratamiento durante ese tiempo.
- El tratamiento se ralentiza. Las personas dejan de asistir a citas que no pueden pagar una vez que se detienen los ingresos, y la brecha resultante en el historial se interpreta después como mejoría.
- Los intentos de regreso al trabajo se malinterpretan. Muchas pólizas permiten un regreso de prueba sin reiniciar el período de eliminación, pero solo dentro de límites establecidos. Un regreso corto manejado fuera de esos límites puede reiniciar el reloj por completo.
El período de eliminación no es tiempo muerto. Es el tramo del expediente que el revisor a largo plazo leerá con más atención, y hay una guía detallada del período de eliminación si está en él ahora.
Vigilancia y Evidencia de Actividad en Reclamos por Discapacidad
La vigilancia por video y la revisión de redes sociales son herramientas documentadas y rutinarias en toda la industria de discapacidad grupal, y esta firma ha escrito sobre su uso durante años. No son exclusivas de ninguna aseguradora, y su aparición en un expediente no es evidencia de mala conducta por parte de nadie.
¿Por qué un clip de video es una evidencia más débil de lo que parece?
Porque la vigilancia captura minutos, no días. Un reclamante filmado llevando comestibles a un auto ha sido filmado llevando comestibles a un auto.
Si esa persona podría sostener una jornada laboral de ocho horas, cinco días a la semana, con asistencia confiable, es una pregunta diferente y la única que la póliza realmente plantea.
¿Qué responde esa pregunta?
Tres cosas, y funcionan bien en combinación:
- Contexto del historial tratante. Los médicos que conocen el patrón del paciente pueden documentar el costo de la actividad: lo que requiere una buena hora después, y cuán impredecibles son las buenas horas.
- Un registro de actividad contemporáneo. Notas semanales cortas que describen lo que se intentó y lo que siguió superan a una memoria reconstruida un año después.
- Una lectura cuidadosa del metraje mismo. Los informes de vigilancia a menudo comprimen horas de inactividad en un párrafo sobre la única cosa que ocurrió. Las fechas, horas y duraciones crudas frecuentemente contradicen el resumen.
¿Y las redes sociales?
Las fotografías se revisan rutinariamente y casi siempre se presentan sin contexto. Una foto de una boda no dice nada sobre si usted se sentó la mayor parte del tiempo.
Plazos que aplican a una denegación de Hartford
Para la cobertura patrocinada por el empleador, generalmente tiene al menos 180 días desde la recepción de la denegación para presentar una apelación interna. Ese mínimo proviene de la regla federal de procedimiento de reclamos en 29 C.F.R. § 2560.503-1.
El plan generalmente tiene 45 días para decidir la apelación, con una extensión de hasta 45 días más, y 45 días para decidir un reclamo inicial, con hasta dos extensiones de 30 días.
Completar la apelación normalmente es requisito antes de que sea posible una demanda, y muchas pólizas también contienen su propio período de limitación contractual para presentar demandas. Nuestra página sobre plazos de apelación ERISA cubre cómo interactúan esos plazos.
Los reclamos a corto plazo pueden tener plazos más estrictos, especialmente cuando el plan no es un beneficio ERISA asegurado. Lea cuidadosamente las instrucciones de apelación en la carta de denegación en lugar de asumir que 180 días aplican a todo.
Construyendo el expediente de apelación
Para la cobertura patrocinada por el empleador, la apelación suele ser la última oportunidad para agregar evidencia. Los tribunales que revisan una denegación de discapacidad grupal normalmente consideran solo el expediente administrativo, es decir, los documentos que el plan tenía cuando tomó su decisión final.
¿Qué hay en el expediente del reclamo?
Solicítelo primero, por escrito, sin costo. Un expediente típico contiene:
- El informe del médico revisor
- Cualquier análisis vocacional o de habilidades transferibles
- El informe de vigilancia, si se usó un investigador
- La póliza, los documentos del plan y las notas internas del reclamo
Luego responda la razón que dio la carta
Una denegación basada en el cambio a cualquier ocupación requiere evidencia vocacional. Una basada en hallazgos objetivos requiere pruebas funcionales y declaraciones médicas cuantificadas. Una basada en una disposición de limitación requiere evidencia sobre la causa principal de la discapacidad.
Lo que el plan le debe mientras tanto
Cualquier evidencia o justificación nueva que desarrolle, con tiempo para responder, además de una explicación escrita de por qué no estuvo de acuerdo con sus proveedores tratantes o con una determinación de discapacidad del Seguro Social.
Esas protecciones se describen en la hoja informativa del Departamento de Trabajo sobre la regla de reclamos por discapacidad y aplican a reclamos presentados a partir del 1 de abril de 2018.
Preguntas sobre denegaciones de discapacidad de Hartford
Mis beneficios a corto plazo fueron aprobados y luego el reclamo a largo plazo fue denegado. ¿Cómo?
Son beneficios separados con definiciones separadas, y la aprobación de uno no decide el otro. La cobertura a corto plazo usualmente pregunta si puede desempeñar su propio trabajo ahora mismo. La cobertura a largo plazo plantea una pregunta más amplia con un estándar diferente, un período de eliminación diferente y a menudo exclusiones diferentes. La inconsistencia vale la pena plantearla en la apelación, pero no resuelve el reclamo por sí sola.
Un investigador vino a mi casa. ¿Tengo que hablar con él?
Generalmente no está obligado a dar una entrevista no programada en su puerta. Muchas pólizas permiten que el asegurador solicite una entrevista o una declaración grabada por los canales adecuados, y rechazar todas las solicitudes puede caracterizarse como falta de cooperación. El punto medio práctico es rechazar en el momento, pedir la solicitud por escrito y hablar con alguien antes de aceptar cualquier grabación.
¿Puedo obtener una copia del video de vigilancia?
Para planes patrocinados por el empleador, sí, como parte del expediente del reclamo que tiene derecho a recibir sin costo. Pida específicamente el informe del investigador y el metraje subyacente en lugar del expediente en general, porque a veces se producen resúmenes sin el material bruto.
Mi monto de beneficio bajó aunque nada cambió. ¿Por qué?
Usualmente es un ajuste. Las pólizas grupales comúnmente descuentan otros ingresos, incluidos pagos por discapacidad del Seguro Social, compensación laboral y algunos beneficios de jubilación. Cuando el asegurador estima un premio que aún no ha recibido, la reducción puede aparecer antes de que llegue el dinero, y los ajustes estimados frecuentemente se calculan incorrectamente.
La carta dice que puedo enviar “cualquier información adicional”. ¿Qué quieren realmente?
Rara vez más de los mismos registros. Una denegación que cita hallazgos objetivos insuficientes está pidiendo evidencia medible, que usualmente significa pruebas funcionales o restricciones médicas específicas cuantificadas en lugar de otro año de notas de oficina. Una denegación que cita la definición de cualquier ocupación está haciendo una pregunta vocacional que los registros médicos solos no pueden responder. Leer la razón detenidamente le dice qué categoría de evidencia falta.
¿Importa que mi empleador haya comprado la póliza, no yo?
Importa considerablemente. La cobertura patrocinada por el empleador generalmente está regida por la ley federal en lugar de la ley estatal de seguros, lo que cambia su plazo, la evidencia que un tribunal puede considerar y los remedios disponibles. La cobertura que usted compró individualmente sigue reglas completamente diferentes.
El expediente se inició antes de que supiera que había un caso
Marc Whitehead,
Abogado de Discapacidad en Texas
Para cuando llega una denegación a largo plazo, el expediente usualmente se ha estado construyendo durante dos años: un reclamo a corto plazo, una serie de declaraciones médicas, algunas solicitudes de registros actualizados y posiblemente un informe de investigador que nunca vio.
Nada de eso está fuera de su alcance. Puede obtener todo, corregir lo que está mal y agregar lo que nunca se pidió, pero solo mientras la ventana de apelación esté abierta.
Envíenos la carta de denegación y la póliza, y le diremos qué falta en el expediente.
Marc Whitehead & Associates, +1 (800) 562-9830. O comience con las aseguradoras contra las que luchamos.
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