En este video Marc Whitehead, un abogado certificado en discapacidad, explica cómo puede apelar la denegación de su seguro de discapacidad a largo plazo.
Si una compañía de seguros niega su reclamo de beneficios por discapacidad a largo plazo, usted tiene el derecho de apelar su decisión y el asegurador debe permitirle recurrir a una revisión completa y justa de un reclamo denegado. Esto es cierto tanto si tiene una póliza privada de discapacidad como si su empleador le ha proporcionado una póliza regulada por ERISA.
Una apelación administrativa es una solicitud formal para reconsiderar una decisión desfavorable, tomada por el asegurador. Como una denegación, reducción o terminación de beneficios. El proceso involucrado en una apelación de discapacidad a largo plazo depende del tipo de póliza LTD bajo la cual se encuentra su reclamo.
Puede tratarse de un plan de discapacidad financiado por el empleador que está bajo la regulación federal ERISA o puede tener una póliza privada o individual de discapacidad que compró usted mismo. Los reclamos de LTD privados están regulados por las leyes estatales de seguros. Las leyes que regulan cada tipo de reclamo de seguro de discapacidad son muy diferentes.
Apelando denegaciones de seguro de discapacidad ERISA:
La Ley de Seguridad de Ingresos para Jubilados de los Empleados (ERISA) es una ley federal que regula la mayoría de los beneficios de seguro de discapacidad grupal proporcionados por empleadores, asociaciones profesionales o sindicatos. Las apelaciones de discapacidad a largo plazo ERISA deben seguir un extenso procedimiento de apelaciones administrativas. Usted tendrá un plazo de 180 días para presentar su apelación inicial.
El proceso de apelaciones administrativas es crítico. La apelación se convierte en el marco para un resultado exitoso de todo su caso. Necesita desarrollar completamente el expediente con evidencia pertinente, como registros médicos, opiniones de expertos médicos, opiniones de expertos vocacionales, cartas de empleadores y amigos, literatura médica y fotografías.
Necesita argumentar efectivamente contra las revisiones médicas internas de las compañías de seguros y cualquier mal uso o tergiversación de la evidencia por parte del asegurador.
Si su reclamo no es aprobado una vez agotado el proceso de apelaciones administrativas, el siguiente paso es presentar una demanda. Las demandas por discapacidad ERISA se llevan a cabo en tribunales federales ante un juez y no ante un jurado de sus pares. Una vez presentada una demanda, generalmente no se le permitirá agregar nueva información al expediente. Por eso, para evitar perder su apelación, se recomienda encarecidamente contar con ayuda legal especializada que le asista durante el proceso de apelaciones.
Apelando denegaciones de seguro de discapacidad individual o no ERISA:
Apelar estos tipos de reclamos se hace de manera diferente. Las pólizas privadas de discapacidad son contratos entre usted y la compañía de seguros. Debido a esto, estas pólizas y las denegaciones de reclamos están reguladas bajo la ley estatal de contratos y de mala fe.
A diferencia de los reclamos basados en ERISA que requieren agotar estrictas apelaciones administrativas, las pólizas privadas generalmente no lo hacen. Si su reclamo es denegado, tiene derecho a apelar la denegación del reclamo LTD a su asegurador. Tenga en cuenta que esta apelación a menudo no es más que una revisión interna con la misma compañía de seguros que negó su reclamo en primer lugar.
Cuando no se puede alcanzar un acuerdo aceptable con la compañía de seguros, se vuelve necesaria la litigación por mala fe. La mala fe ocurre cuando un asegurador retiene injusta o impropiamente un pago garantizado bajo la póliza. Esto incluye investigar exhaustiva y correctamente toda la evidencia que respalde su reclamo.
En una demanda contra la compañía de seguros por la denegación de un beneficio privado de LTD, usted tiene ciertos derechos que no están disponibles bajo la ley ERISA.
1- Tiene derecho a un juicio con jurado
2- Puede participar en el descubrimiento buscando nueva evidencia
3- La mayoría de los estados le permiten buscar daños compensatorios y punitivos
Como siempre, es importante contar con un abogado experimentado en seguros de discapacidad a largo plazo a su lado para ayudarle a obtener beneficios.
Debido a que no está en condiciones de trabajar, nuestra firma le ayudará a reunir toda la documentación necesaria, preparar y presentar una apelación concluyente adecuada, hablar con sus médicos, obtener declaraciones de testigos, consultar con expertos vocacionales calificados y usar la ciencia y tecnología más recientes para investigar y construir los detalles de sus casos.
Las apelaciones de discapacidad a largo plazo pueden ser complicadas. Los reclamantes suelen tener éxito cuando cuentan con un representante fuerte con experiencia en derecho de discapacidad.
