El abogado de discapacidad a largo plazo de Texas, Marc Whitehead, certificado por la junta Abogado de Discapacidad, explica la definición legal de discapacidad.
Las compañías de seguros de discapacidad a largo plazo son conocidas por negar reclamaciones legítimas basándose en definiciones oscuras de discapacidad contenidas en la póliza. No existe una definición legal única de discapacidad. Cada compañía de seguros tiene una definición diferente de discapacidad, al igual que la Administración del Seguro Social y la Administración de Veteranos.
El término Discapacidad se define por el contrato de seguro, usualmente es algo como-
“Debido a enfermedad o lesión, el empleado no puede desempeñar las funciones materiales y sustanciales de su propia ocupación”
Sin embargo, la mayoría de las pólizas cambian la definición a un estándar más difícil de “Cualquier Ocupación” después de un período de tiempo, usualmente 24 meses. La compañía de seguros define la discapacidad, interpreta la definición y decide si un reclamante está discapacitado o no. La compañía de seguros también decide si el reclamante recibirá beneficios o no. Esto crea un conflicto de intereses evidente.
Debido a que la compañía de seguros decide si un reclamante está discapacitado o no, utilizarán a sus propios empleados, ya sea una enfermera o un médico interno, para revisar los registros médicos del reclamante. Muchas veces estos consultores internos tendrán una opinión diferente a la del propio médico tratante del reclamante. La compañía de seguros afirmará que la opinión del médico del reclamante no está respaldada por los registros médicos.
La Corte Suprema ha analizado este tema y decidió que la regla del médico tratante, como la usa la Administración del Seguro Social, no se aplica a las determinaciones de seguros de discapacidad. La regla del médico tratante dice que si un médico tratante dice que un reclamante está discapacitado, esa opinión tiene gran peso. En los planes privados de discapacidad, la Corte Suprema de EE. UU. ha sostenido que la opinión del médico del reclamante de que el reclamante está discapacitado debe considerarse como un factor en la determinación de discapacidad, pero no es vinculante para la determinación de la compañía de seguros.
Entonces, ¿qué pasa si la Administración del Seguro Social dice que usted está discapacitado, no es eso suficiente? Para una persona menor de 50 años, la definición de discapacidad de la Administración del Seguro Social es en realidad un estándar más estricto que la definición de discapacidad del seguro a largo plazo. Porque un reclamante debe ser incapaz de trabajar en cualquier ocupación en la economía nacional. Pero debido a que las reglas del Seguro Social difieren ligeramente de las compañías de seguros de discapacidad, la compañía de seguros ignorará una concesión de beneficios por parte de la Administración del Seguro Social afirmando que las reglas son simplemente diferentes.
¿Pero qué pasa si una compañía de seguros de discapacidad a largo plazo le ayudó a obtener su discapacidad del Seguro Social en primer lugar? La compañía de seguros está más que feliz de ayudar a un reclamante de discapacidad a obtener beneficios de discapacidad del Seguro Social porque eso les ayuda financieramente. La compañía de seguros contrata con otra empresa que representa a los reclamantes contra la Administración del Seguro Social. La compañía de seguros reducirá el beneficio mensual de LTD del reclamante por la cantidad que el reclamante reciba de la Administración del Seguro Social e incluso exigirá que el reclamante devuelva a la compañía de seguros los beneficios recibidos del Seguro Social.
