El abogado de discapacidad a largo plazo de Houston, Marc Whitehead, certificado por la junta Abogado de Seguros por Discapacidad, analiza cómo las compañías de seguros de discapacidad a largo plazo dificultan los procesos judiciales.
Las reclamaciones de seguros de discapacidad a largo plazo pueden ser difíciles de litigar eficazmente en los tribunales federales de Texas. Una de las dificultades que deben superar los reclamantes son las reglas restrictivas de descubrimiento que han evolucionado a partir del derecho común que rige la Ley de Seguridad de Ingresos para Jubilados de los Empleados, conocida como ERISA.
ERISA se aplica a la mayoría de las reclamaciones de seguros por discapacidad. El descubrimiento se refiere a las capacidades de las partes en el litigio para solicitar información a la otra parte, como en forma de preguntas escritas o declaraciones orales de individuos. Las compañías de seguros de discapacidad utilizan efectivamente ERISA como un escudo para negar reclamaciones. Compañías de seguros como UNUM, Cigna, Metlife, The Hartford y Aethna típicamente usan el derecho común de ERISA como escudo y sostienen que no tienen que cumplir con las solicitudes de descubrimiento de los reclamantes discapacitados. El objetivo de la compañía de seguros es impedir que el reclamante investigue si la reclamación fue manejada de manera justa bajo las reglas.
En la corte de apelaciones del quinto circuito, se basaron en una opinión judicial en Vega vs. National Life Insurance Services para argumentar que la única evidencia admisible y por lo tanto descubrible en una acción ERISA era:
primero- el expediente administrativo
segundo- evidencia relacionada con la interpretación del plan
tercero- evidencia que explique términos y procedimientos médicos
Esta interpretación ha obstaculizado en gran medida los esfuerzos de los reclamantes de seguros de discapacidad a largo plazo para investigar y probar abusos por parte de las compañías de seguros.
Sin embargo, esta regla injusta ha cambiado para mejor recientemente debido a dos casos recientes. La Corte Suprema de EE. UU. reconoció en Metropolitan Life vs. Glen que cuando un administrador del plan tanto evalúa las reclamaciones de beneficios como paga las reclamaciones de beneficios, crea un conflicto estructural de intereses. El nivel de conflicto es un factor para determinar el estándar de revisión del tribunal. Por lo tanto, un reclamante tiene derecho a cierto nivel de descubrimiento sobre el tema del conflicto de intereses propio de las compañías de seguros. Además, la corte de apelaciones del quinto circuito en Crosby vs. Louisiana Health ha sostenido recientemente que el descubrimiento es permisible en cuanto a la existencia y alcance de un conflicto de intereses. Además, el descubrimiento es permisible respecto a la integridad del expediente administrativo y si el administrador del plan cumplió con las reglas procesales de ERISA.
Al usar las palabras existencia y alcance de un conflicto de intereses, un demandante puede argumentar que el conflicto de intereses inadmisible de los empleados administrativos, agentes y consultores también es descubrible.
La moraleja de la historia es que los tribunales están comenzando a despertar al hecho de que las compañías de seguros intentan ocultar información en las reclamaciones por discapacidad y esto es algo bueno para un reclamante discapacitado.
