En este video Marc Whitehead, un Abogado de Discapacidad Certificado por la Junta Disability Attorney, explica por qué Texas prohíbe las Cláusulas Discrecionales en Reclamos de Discapacidad a Largo Plazo bajo ERISA.
Texas ha enmendado el código de seguros de Texas para prohibir lo que se conoce como Cláusulas Discrecionales en Contratos de Seguro de Discapacidad. Esto se aplica incluso a las pólizas de seguro regidas bajo la restrictiva ley federal ERISA.
Bajo los términos de la mayoría de las pólizas de seguro de discapacidad, las compañías de seguros administran el proceso de apelaciones y retienen la autoridad exclusiva para otorgar o negar beneficios al solicitante. Debido a que la compañía de seguros tanto paga los beneficios como retiene la autoridad exclusiva para otorgar o negar beneficios, la compañía de seguro de discapacidad tiene un conflicto de interés inherente.
Bajo ERISA, la compañía de seguros tiene el deber fiduciario de actuar en el mejor interés de sus asegurados. Pero debido al conflicto de interés, las compañías de seguros son conocidas por negar reclamos. Sin embargo, debido a las cláusulas discrecionales en las pólizas de seguro, los tribunales han tenido que dar deferencia a la decisión de las compañías de negar reclamos. El estándar legal de revisión que los tribunales deben considerar es si la compañía de seguros fue arbitraria al negar el reclamo. Esta es una carga difícil y compleja para imponer a un reclamante discapacitado y las compañías de seguros saben cómo usar esto a su favor.
En resumen, bajo este estándar la compañía de seguros puede presentar evidencia bastante sospechosa pero aún así ganar, y esto se debe a que el lenguaje de la cláusula discrecional les permite salirse con la suya.
Sin embargo, para reclamos de discapacidad emitidos en Texas, las cosas están cambiando para mejor. Para pólizas de seguro, certificados o escritores ofrecidos, emitidos, renovados o entregados a partir del 1 de febrero de 2011, las cláusulas discrecionales están prohibidas bajo el Código de Seguros de Texas. Además, para pólizas de seguro de discapacidad emitidas antes del 1 de febrero de 2011 que no contienen una fecha de renovación, la prohibición de la cláusula discrecional aún aplica después del 1 de junio de 2011 ante cualquier aumento de tarifa, cambio, modificación o enmiendas. Finalmente, buenas noticias para los consumidores.
