En este video Marc Whitehead, abogado certificado por la junta ERISA de discapacidad a largo plazo, explica cómo funcionan las pólizas de discapacidad a largo plazo de ERISA.
Si tiene problemas con su plan de seguro de discapacidad patrocinado por el empleador, no está solo. Muchos estadounidenses ven sus reclamaciones denegadas o reciben respuestas confusas de sus aseguradoras.
Y debido a que no entienden realmente cómo un plan de salud o un plan de discapacidad está cubierto por ERISA, a menudo no saben cómo solucionar el problema.
Por eso decidí desglosar los conceptos básicos de cómo se configuran la mayoría de los planes ERISA. No lo convertirá en un experto y definitivamente querrá seguir trabajando con un abogado si necesita presentar una demanda contra su aseguradora, pero con suerte aclarará algunas cosas.
Lo primero y más importante que debe saber es que si obtiene un seguro de su empleador, lo más probable es que tenga un plan cubierto por la Ley Federal ERISA. Después de eso, debe entender que probablemente tendrá que bajar sus expectativas sobre lo que podría esperar obtener en su demanda. A diferencia de los planes independientes, las personas cubiertas por ERISA no pueden demandar por daños punitivos, mala fe, angustia emocional, prácticas injustas y muchas otras cosas que parecerían estar permitidas.
¿Cómo funciona el seguro ERISA?
Bueno, primero hay un plan. Esto incluye la póliza y un conjunto básico de documentos definitorios, así como cualquier otra enmienda.
Segundo, hay un administrador. Básicamente, la administración es quien decide si se acepta o se niega la cobertura para alguien. A las compañías de seguros les gusta tener este poder y la mayoría de las veces se les otorga.
Tercero, debe pasar por una revisión interna. Si su reclamación es denegada y no está de acuerdo, se le exige que esta denegación sea revisada internamente por la compañía de seguros y que agote sus opciones administrativas con ellos antes de que se le permita presentar una demanda. Esto puede consumir bastante tiempo.
Si le niegan, recibirá una carta de denegación por correo. Las regulaciones de ERISA requieren que las aseguradoras le envíen un aviso de denegación que explique por qué fue denegado y qué opciones tiene para apelar esta decisión dentro de un plazo oportuno. Si su aseguradora cumple con todos los requisitos estándar, es vital que actúe rápido para apelar. Debido a esto y a las reglas específicas que deben seguirse, querrá trabajar con un abogado experimentado en ERISA.
