Aetna es una compañía de atención médica administrada que brinda seguros de atención médica y servicios relacionados a sus clientes, incluidos planes de discapacidad a largo plazo. Son uno de los mayores proveedores de seguros de discapacidad a largo plazo en los Estados Unidos. Marc Whitehead & Associates ha representado a muchos clientes a quienes AETNA les ha negado sus reclamos válidos de beneficios por discapacidad a largo plazo. En muchos casos, hemos ayudado a nuestros clientes a preparar y presentar una apelación que asegura con éxito los beneficios que merecen. En otras ocasiones, cuando el proceso de apelación se agota y no da resultados, no hemos tenido más opción que presentar una demanda en el Tribunal Federal para proteger los derechos de nuestros clientes.
Marc Whitehead & Associates representó recientemente a una mujer de 48 años, de Savannah, Georgia, durante su apelación de la denegación de beneficios por discapacidad a largo plazo (LTD) de Aetna Life Insurance Company.
Nuestra cliente sufría de radiculopatía torácica lumbar, costillas fracturadas, apnea del sueño, depresión y ansiedad. Algunos de sus síntomas incluían dolor crónico severo, que manejaba con la ayuda de bloqueos nerviosos, terapia física y medicamentos recetados; la incapacidad de sentarse durante períodos prolongados y problemas de concentración. Las dificultades que experimentaba para lidiar con sus dolorosos síntomas a menudo la dejaban con sentimientos de depresión.
El pronóstico de su médico: la condición de nuestra cliente era tal que no podía, y seguiría sin poder, desempeñar las funciones de cualquier ocupación, incluso un trabajo sedentario.
Decisión de Aetna
Aetna no estuvo de acuerdo. Negaron el reclamo de nuestra cliente por beneficios por discapacidad. Su opinión, incluso después de revisar la documentación médica sobre su dolor, restricciones y limitaciones y su tratamiento continuo, fue que nuestra cliente todavía podía trabajar en una capacidad sedentaria.
La Administración del Seguro Social describe el trabajo sedentario como una ocupación que “implica levantar no más de 10 libras a la vez y ocasionalmente levantar o transportar artículos como archivos de expedientes, libros mayores y herramientas pequeñas”. Continúan diciendo: “Aunque un trabajo sedentario se define como uno que implica sentarse, a menudo se requiere cierta cantidad de caminar y estar de pie para llevar a cabo las tareas laborales. Los trabajos son sedentarios si se requiere caminar y estar de pie ocasionalmente y se cumplen otros criterios sedentarios”.
Estas ocupaciones requieren un cierto nivel de productividad y esto simplemente no es algo que nuestra cliente pueda hacer. Tampoco permiten tomar descansos laborales no programados debido a dolor frecuente y severo, como nuestra cliente se vio obligada a hacer.
Al llegar a su decisión, Aetna no abordó completamente los efectos de su dolor y los efectos secundarios de su medicación.
Apelación de la Denegación de Aetna LTD Presentada por Marc Whitehead & Associates
Al escribir su opinión, el analista de reclamos por discapacidad de Aetna que denegó el reclamo no proporcionó ninguna explicación sobre por qué dudaban de la precisión de las quejas médicas de nuestra cliente y las opiniones de sus médicos tratantes.
Consideramos que Aetna había basado su opinión en una interpretación irrazonable de una Evaluación de Capacidad Funcional y una evaluación vocacional irrazonable para denegar el reclamo de nuestra cliente por beneficios por discapacidad. Estábamos decididos a demostrar que Aetna no estaba justificado en rechazar las opiniones de los médicos tratantes, así como las declaraciones de nuestra cliente.
Marc Whitehead & Associates preparó una apelación de la decisión de Aetna, demostrando que Aetna se equivocó al ignorar la evidencia que respalda la reclamación de nuestro cliente de que sus impedimentos, incluidas las múltiples fracturas de costillas del lado derecho que produjeron un dolor insoportable después de solo un esfuerzo mínimo o movimiento, la incapacitan para realizar las tareas incluso de un trabajo sedentario. Al investigar cada documento médico, solicitar pruebas adicionales y declaraciones de médicos, y revisar cuidadosamente cada declaración hecha por la compañía de seguros de discapacidad, nuestros abogados pudieron crear un argumento sólido contra la negación de AETNA de la reclamación de LTD de nuestro cliente.
Importancia de las opiniones de un médico para revertir la denegación de LTD de Aetna
Muchos tribunales han determinado que las limitaciones no laborales, o de dolor, confirmadas por la opinión profesional de un médico tratante, pueden anular lo que de otra manera sería una capacidad para realizar un trabajo sedentario. Nuestra experiencia nos ha demostrado que ignorar las limitaciones de dolor puede ser una indicación de incertidumbre por parte del administrador del plan de seguros.
Durante nuestra apelación, pudimos demostrar que Aetna no había tenido en cuenta cómo el dolor crónico severo de nuestro cliente afectaba su capacidad para trabajar. Había una gran cantidad de pruebas médicas bien documentadas que indicaban una razón objetiva para el dolor de nuestro cliente. Presentamos pruebas que detallaban en gran medida la incapacidad de nuestro cliente para realizar las tareas de cualquiera de los trabajos sedentarios que Aetna había sugerido. Esto incluía registros – opiniones escritas de sus médicos tratantes – que indicaban que los impedimentos de nuestro cliente le impiden realizar cualquier trabajo en este momento, lo que contradecía la determinación de Aetna.
Cómo una decisión de discapacidad del Seguro Social ayudó a revertir la denegación de Aetna LTD
Antes de que se denegara la reclamación de beneficios de seguro de discapacidad a largo plazo de nuestro cliente de Aetna, la Administración del Seguro Social había determinado que nuestro cliente está discapacitado para cualquier ocupación en cualquier nivel y le otorgó beneficios por discapacidad. Sin embargo, Aetna persistió en negar los beneficios de LTD de nuestro cliente al afirmar que podía realizar las tareas de una ocupación sedentaria.
Aunque AETNA afirmó que no tenía la misma información médica que la Administración del Seguro Social, demostramos que eso no era cierto. La compañía de seguros de discapacidad había proporcionado representación para nuestro cliente a través de Allsup (una empresa de terceros que se especializa en ayudar a aquellos con reclamos de discapacidad del Seguro Social) y monitoreó constantemente el progreso de nuestro cliente y la concesión de beneficios por discapacidad del Seguro Social. Aetna podría haber accedido fácilmente al archivo de SSA de nuestro cliente.
Además, tuvimos la suerte de que el caso fuera revisado por un especialista en apelaciones senior dedicado de Aetna que examinó minuciosamente cada documento que enviamos. Después de revisar los documentos, el especialista en apelaciones volvió con una decisión de anular la decisión anterior de los analistas de reclamaciones por discapacidad de Aetna y aprobar los beneficios de LTD para nuestro cliente.
Abogados para reclamos de discapacidad de Aetna
No cometa el error de intentar apelar una denegación de beneficios por discapacidad por su cuenta. Marc Whitehead & Associates ha ayudado a miles de trabajadores discapacitados y personal militar a obtener los beneficios por discapacidad que merecen. Hay muchos factores que determinan si su apelación es rechazada o no y los conocemos todos. No arriesgue perder beneficios, comuníquese con Marc Whitehead & Associates para hablar con un abogado de reclamos por discapacidad de Aetna sobre su reclamo. Si necesita ayuda hoy, llámenos al 800-562-9830 para una evaluación gratuita de su caso.
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