La solicitud inicial es el paso más importante en su reclamo por discapacidad a largo plazo. Cuando los beneficios vitales están en juego, es esencial que su solicitud se maneje correctamente desde el principio.
La información que envía a la compañía de seguros al inicio de su reclamación sienta las bases para todo lo que sucede en los días y meses siguientes. Desafortunadamente, está solicitando a una empresa que preferiría negar su solicitud. Cualquier reclamación que el asegurador pueda evitar pagar implica un beneficio significativo para ellos.
El proceso de reclamaciones está lleno de trampas para los reclamantes desprevenidos. Solicitar beneficios de seguro por discapacidad requiere una gran cantidad de preparación, con la coordinación de información entre usted, su(s) médico(s) tratante(s) y, a menudo, su empleador. Una declaración incorrecta puede abrir la puerta a la denegación de la reclamación. Incluso los formularios de solicitud están diseñados para causar errores y omisiones.
La mayoría de las personas no son conscientes de los problemas cuando solicitan beneficios de seguro por discapacidad y no se dan cuenta de cuándo se necesita la ayuda de un abogado.
A los profesionales autoasegurados que poseen pólizas individuales de discapacidad y a los empleados cubiertos por planes grupales de discapacidad, les instamos a que primero discutan su situación con nosotros sin costo alguno.
No adivines al completar la solicitud de discapacidad.
Cada compañía de discapacidad tiene su propia cultura corporativa que determina su estrategia de manejo de reclamaciones. Las denegaciones indebidas de reclamaciones han ocurrido durante décadas, y nuestro bufete de abogados ha enfrentado a todas las principales compañías de seguros de discapacidad del país.
Nuestra experiencia nos permite fortalecer la efectividad de su solicitud inicial y proteger sus derechos durante la vida de su reclamación. Representamos a personas con todo tipo de condiciones incapacitantes y en todo tipo de ocupaciones en su lucha por beneficios, y sería un honor ayudarle.
Hemos preparado los siguientes videos que explican las mejores formas de solicitar beneficios de seguro por discapacidad y qué esperar durante este proceso. Obtenga los datos que necesita sobre
- por qué se deniegan inicialmente tantas solicitudes,
- lo que hacen las compañías de seguros cuando revisan las solicitudes, y
- cómo podemos ayudarte a tomar el control y prevalecer durante este paso inicial esencial.
Formularios de Solicitud de Discapacidad
La aseguradora va a inspeccionar cada palabra de su solicitud. Buscarán omisiones, errores y falta de evidencia de discapacidad. Si hay algún punto débil en su reclamo original, puede apostar que la aseguradora los encontrará y los usará como base para la denegación.
Los formularios de solicitud de discapacidad que la aseguradora le envía parecerán bastante simples. La aseguradora espera que usted lo vea así y lo haga usted mismo. Ahora analizamos más de cerca lo que se necesita para preparar una solicitud de discapacidad que una compañía de seguros no pueda impugnar fácilmente.
La solicitud inicial para beneficios de discapacidad grupal generalmente tiene tres partes con dos o tres contribuyentes diferentes:
- El reclamante que solicita beneficios completa una declaración. En una reclamación por discapacidad grupal, esto se llama Declaración del Empleado. Para una póliza de Seguro de Discapacidad Individual (IDI), el texto en este formulario diría Declaración Individual.
- Su médico tratante completa la Declaración del Médico Tratante.
- Con planes grupales, su empleador completa la Declaración del Empleador; si está presentando una solicitud para beneficios de seguro de discapacidad individual, no tendrá el formulario de Declaración del Empleador.
Mientras que algunos requisitos en la solicitud son claros y directos, otras partes ofrecen instrucciones intencionalmente vagas, opciones inapropiadas y varios otros medios destinados a confundirte.
La Declaración del Médico Tratante
La Declaración del Médico Tratante es uno de los factores más influyentes en su solicitud de discapacidad. Este es el formulario que su médico completa en su nombre. Su propósito es informar a la compañía de seguros sobre su diagnóstico y si su condición es incapacitante.
Lo que dice su médico y el lenguaje que utiliza es clave para establecer la naturaleza clínica de su discapacidad, así como la gravedad, extensión y duración esperada de su incapacidad.
Sus registros médicos y evidencia médica son una parte vital de la Declaración del Médico Tratante. Esto incluye pruebas diagnósticas, datos de laboratorio, pruebas especiales (radiografías, resonancia magnética, tomografía computarizada, electrocardiograma, etc.), declaraciones y opiniones escritas del médico, notas de tratamiento, un registro de visitas al hospital y literatura médica de apoyo.
Una declaración incorrecta en el formulario o una llamada telefónica entre bastidores entre la compañía de seguros y el médico puede hundir una reclamación. El siguiente video describe cómo nos mantenemos involucrados en este proceso, gestionando el flujo y el contenido de esta importante información médica.
¿Tiene una póliza de discapacidad individual o grupal?
Ya sea que sea cirujano, recepcionista, especialista en TI o director ejecutivo de una empresa, es un error asumir que puede presentar una reclamación por discapacidad ganadora por su cuenta.
La mayoría de las personas no conocen completamente el alcance de su cobertura, ni en qué consiste el proceso de reclamación. Ningún reclamante está preparado para las medidas a las que algunas compañías de seguros de discapacidad llegarán para impedir que sus asegurados cobren los beneficios.
Nuestro papel en su solicitud inicial es presentar una reclamación que lo ponga en la mejor posición posible para recibir los máximos beneficios.
Para comenzar el proceso de solicitud, revisamos el tipo de póliza que tiene y las disposiciones que debe seguir. El tipo de cobertura que tenga moldeará toda su solicitud.
La cobertura adquirida por cuenta propia se denomina seguro de discapacidad individual (IDI), o seguro de discapacidad adquirido de forma privada.
Si su seguro de discapacidad le es proporcionado por su lugar de trabajo como parte de un plan de beneficios para empleados, probablemente tenga una póliza de seguro de discapacidad grupal. De lejos, el mayor volumen de reclamaciones por discapacidad en los Estados Unidos son reclamaciones por discapacidad grupal.
La diferencia entre los dos tipos es importante porque las leyes que rigen cada uno son diferentes. Hay grandes disparidades en cómo funcionan, especialmente si su reclamación inicial de beneficios es denegada y necesita apelar.
Ocupación Propia y Cualquier Ocupación – La Definición de “Discapacidad” en Su Póliza
Una diferencia en cómo se solicita el seguro de discapacidad bajo una póliza grupal frente a una póliza individual de discapacidad involucra la definición de discapacidad de la póliza.
El siguiente video describe cómo las normas ocupacionales influirán en el manejo de la solicitud, qué debe tener en cuenta y lo importante que es proporcionar una descripción detallada de su ocupación en la solicitud.
Examen Médico Independiente (IME) y Evaluación de Capacidad Funcional (FCE)
Prepárese para que su compañía de seguros requiera que se someta a un Examen Médico Independiente, o IME, así como a un Examen de Capacidad Funcional, o FCE. Estos exámenes son programados por el asegurador con un médico “neutral” u otro profesional de la salud que esté empleado o contratado por el asegurador.
¿Para qué sirve el IME?
El objetivo del Examen Médico Independiente es investigar el grado de su discapacidad y la credibilidad de su reclamación.
Por un lado, esta es la protección de una compañía de seguros contra reclamaciones fraudulentas. Por otro lado, a menudo es una táctica que las aseguradoras utilizan para crear pruebas en contra de reclamaciones legítimas para poder negártelas inicialmente o terminar beneficios existentes. Por lo general, no hay nada independiente ni neutral al respecto.
A lo largo de muchos años, nuestros abogados han observado cómo ciertas compañías de seguros intentan manipular el proceso de IME. Más a menudo de lo que se piensa, el médico externo está siendo pagado para reforzar las decisiones en curso de la compañía de discapacidad para desacreditar reclamaciones válidas.
Sí, Debe Asistir al Examen Médico Independiente
La mayoría de las pólizas contendrán una cláusula que establece que está obligado a cumplir con el IME. Esto significa que debe asistir al examen o arriesgarse a que se niegue la reclamación. Se le puede ordenar someterse a un Examen Médico Independiente “tan a menudo como sea razonablemente necesario” si así está redactada la póliza.
La disposición de la IME variará de una póliza a otra, y las instrucciones pueden ser vagas o específicas sobre el alcance del examen o el tipo de evaluaciones que se permitirán.
Los médicos IME no siempre están calificados para evaluar restricciones médicas complejas o combinaciones de discapacidades incapacitantes para cada reclamante que atienden. Incluso con la capacitación y experiencia adecuadas, un médico IME, en una o dos visitas, puede hacer más daño que bien a su caso de discapacidad.
¿Para qué sirve el FCE?
Su póliza también puede permitir que el asegurador requiera que se someta a una Evaluación de Capacidad Funcional, o FCE, como parte del proceso de solicitud. Estas evaluaciones suelen durar de 4 a 6 horas y, ocasionalmente, pueden realizarse durante 2 días consecutivos.
En la Evaluación de Capacidad Funcional, se le pide que realice una serie de pruebas diseñadas para medir sus capacidades físicas y habilidades funcionales, tales como:
- De pie, caminando, sentado
- Levantar, cargar, empujar, tirar
La fortaleza en el lugar de trabajo se mide en cinco términos:
- Trabajo sedentario
- Trabajo ligero
- Trabajo medio
- Trabajo pesado
- Trabajo muy pesado
La aseguradora también puede evaluar su capacidad para agarrar, pellizcar, la coordinación motora fina, la coordinación motora gruesa, alcanzar, doblarse, ponerse en cuclillas, arrodillarse, gatear, trepar y mantener el equilibrio.
Las actividades menos definidas pueden incluir la evaluación de su capacidad para realizar actividades repetidas, actividades de simulación laboral y otras demandas físicas.
Prepárese para la vigilancia (las aseguradoras lo están observando)
Los reclamantes discapacitados deben saber que las compañías de seguros consideran mucho más que los registros médicos al revisar las reclamaciones.
Las aseguradoras de discapacidad comúnmente utilizan vigilancia y otras técnicas de investigación para negar reclamaciones. Estas compañías esperan y observan esos momentos que pueden ayudarles a “probar” que en realidad eres capaz de trabajar.
Las aseguradoras también buscan formas de alegar que estás fingiendo o exagerando los síntomas, también conocido como “simulación”, como motivo para negar beneficios o terminar beneficios existentes.
Junto con la vigilancia por video, el monitoreo de redes sociales se ha convertido en una herramienta muy eficaz para recopilar este tipo de información. La vigilancia por video y digital puede tener un impacto devastador en una reclamación por discapacidad y es una alta prioridad para muchas aseguradoras que buscan negar o cortar los beneficios válidos de un asegurado.
Desafortunadamente, la videovigilancia no es ilegal, en términos generales siempre que se realice en un entorno público (es decir, no en su hogar o en su oficina comercial), y cuando no viole su expectativa razonable de privacidad. Lo que no es legal es cuando la persona que realiza la vigilancia irrumpe en su propiedad, interviene su teléfono (escuchas telefónicas), monitorea (piratea) su correo electrónico u obtiene su información confidencial sin consentimiento.
En resumen: Cómo nuestros abogados ayudan a solicitar beneficios de seguro por discapacidad
Marc Whitehead & Associates supervisará su solicitud y caso de discapacidad de principio a fin. Lo siguiente resume lo que hacemos por nuestros clientes en la etapa inicial de la solicitud, para asegurarnos de que se cumplan todos los requisitos de la póliza y legales hasta el más mínimo detalle:
- Revisión exhaustiva de la póliza de seguro y resumen por un Asociado Senior, incluyendo:
- Tipo de cobertura de seguro por discapacidad
- Proceso de Reclamación
- Provisiones
- Limitaciones
- Exclusiones
- Desplazamientos
- Jinetes
- Formula un plan para abordar cualquier limitación o exclusión que te aplique
- Revisar información médica, vocacional y/o de reclamaciones de diversas fuentes según sea necesario
- Revise sus discapacidades diagnosticadas e historial de tratamiento
- Coordinar la transición entre cualquier reclamo de discapacidad a corto plazo y a largo plazo
- Realizar investigación legal para determinar la viabilidad de cualquier estrategia sugerida
- Revisar salario, bonificación y otros temas de compensación
- Recomendar pruebas médicas y vocacionales apropiadas
- Complete todos los documentos de la solicitud
- Proporcionar consulta individual contigo antes, durante o después de que la solicitud esté completa
- Comunicarle las actualizaciones según corresponda
Aunque nunca podemos garantizar resultados, nuestros abogados experimentados sabrán qué información es crucial para la concesión de beneficios. Entendemos lo que se necesita para demostrar eficazmente que ya no puede trabajar y tomaremos todas las medidas responsables para ayudarle a ganar su caso desde el principio.
Cuando tomamos un caso en la etapa inicial, preparamos la solicitud de discapacidad para que se convierta en un expediente que resistirá en la corte ante un juez federal en un reclamo de discapacidad grupal (ERISA) o en la corte estatal ante un jurado en un reclamo de discapacidad individual.
Nunca es demasiado pronto para contar con la ayuda de un buen abogado en su reclamo de seguro por discapacidad. Cuando descubra que ya no puede trabajar, llámenos al 800-562-9830. Le explicaremos sus opciones de solicitud inicial y cómo podemos ayudarle.
