El abogado de discapacidad a largo plazo de Texas, Marc Whitehead, certificado por la junta Abogado de Discapacidad a Largo Plazo, explica cómo entender su carta de denegación.
Las compañías de seguros de discapacidad a largo plazo son conocidas por negar reclamaciones legítimas basándose en definiciones de discapacidad poco claras contenidas en la póliza. No existe una definición legal única de discapacidad. Cada compañía de seguros, la Administración del Seguro Social y la Administración de Veteranos tienen definiciones diferentes.
Después de presentar una reclamación de seguro de discapacidad a largo plazo, la aseguradora aprobará o denegará la reclamación. Si la reclamación es aprobada, la compañía de seguros comenzará a pagar beneficios mensuales. Si la reclamación es denegada, el reclamante recibirá una carta de denegación. Esta carta es muy importante porque enumerará la evidencia que la compañía de seguros revisó al tomar su decisión. Quién revisó la evidencia, por ejemplo, una enfermera interna, un administrador de casos o incluso un médico contratado como consultor o revisores no médicos. La mayoría de las principales aseguradoras como UNUM, Cigna, MetLife y Aetna siguen este procedimiento.
La carta de denegación debe indicar las razones por las cuales se negó esta reclamación y qué evidencia médica necesita la aseguradora para probar la discapacidad. La carta de denegación también proporcionará información importante para una apelación, incluyendo cuándo y dónde debe recibirse una apelación, los límites de tiempo para presentar una apelación y cómo debe estructurarse la apelación administrativa.
¿Cuáles son los límites de tiempo para presentar su apelación administrativa? La carta de denegación le indicará los límites de tiempo para presentar la apelación. Si la póliza está regida por ERISA o la Ley de Seguridad de Ingresos para Jubilados de los Empleados, el plazo para apelar es de 180 días. La mayoría de las pólizas no ERISA también otorgan al reclamante 180 días para apelar, pero es muy importante leer la carta de denegación cuidadosamente para no perder ningún plazo.
Si se pierde un plazo de apelación, el reclamante no podrá apelar más ni presentar una demanda en un tribunal federal para hacer valer sus derechos. Si el reclamante no agota o utiliza todas las apelaciones disponibles, no se le permitirá presentar una demanda.
Como acabo de mencionar, las reclamaciones de seguro de discapacidad a largo plazo generalmente están regidas por las regulaciones federales ERISA. Si un reclamante pasa por el proceso de apelaciones administrativas y se le niegan sus beneficios por discapacidad, su único recurso es presentar una demanda civil para hacer valer sus derechos bajo la póliza.
Esto lleva a varias preguntas importantes.
La primera pregunta es: ¿Quién puede demandar?
Cualquier beneficiario o participante del plan puede presentar una demanda para hacer valer sus derechos bajo el plan o la póliza. Esto generalmente significa la persona discapacitada, pero en algunos casos podría significar su cónyuge o una herencia. Típicamente, en reclamaciones por discapacidad, la demanda se presentará contra el plan o los fiduciarios del plan.
La segunda pregunta: ¿A quién se demanda?
Típicamente, en un plan de discapacidad, la demanda se presentará contra el plan o los fiduciarios del plan, a menudo llamados el administrador del plan. Frecuentemente, el administrador del plan es la compañía de seguros que suscribe. Por eso generalmente nos referimos a la compañía de seguros a lo largo de nuestro eBook cuando hablamos del plan.
Ocasionalmente, pero no a menudo, el demandado adecuado es el empleador del reclamante. La prueba es quién tenía la autoridad bajo el plan para aprobar o negar una reclamación por discapacidad. La mayoría de las principales aseguradoras como UNUM, MetLife, Cigna y Aetna siguen esta estructura.
Las demandas federales basadas en ERISA son complicadas y no pueden presentarse en su condado local ni en tribunales de reclamos menores.
Consulte siempre con un abogado experimentado en ERISA antes de emprender cualquier acción legal.
