Las revisiones médicas tendenciosas pueden perjudicar un reclamo de discapacidad merecido. El video anterior discute el proceso para apelar una denegación de reclamo de discapacidad. Las apelaciones a menudo significan que debe argumentar contra revisiones médicas sesgadas de las compañías de seguros y la posterior manipulación o distorsión de la evidencia.
Exámenes Médicos Independientes (IME) y Revisiones Médicas de Compañías de Seguros
En la mayoría de los reclamos de discapacidad, un asegurador utilizará un médico interno (o enfermera) o contratará a un consultor externo para revisar los registros médicos de un reclamante. A veces, el revisor médico ni siquiera es un médico. En la mayoría de los casos, el revisor médico forma opiniones que están en línea con la postura de la compañía de seguros.
Frecuentemente, las aseguradoras exigirán que un reclamante se someta a un Examen Médico Independiente (IME) para determinar si la condición médica del reclamante es discapacitante. Cuando se utilizan por las compañías de seguros, el IME es a menudo una forma de “confirmar” la decisión del administrador del reclamo de que el asegurado no está discapacitado, y por lo tanto justificar la denegación del reclamo.
Algunas cosas a tener en cuenta sobre las revisiones médicas:
- Hay grupos de médicos que son regularmente buscados y utilizados por las compañías de seguros para revisiones médicas y Exámenes Médicos Independientes; la mayor parte del negocio de estos médicos se basa en el trabajo de IME.
- El médico de IME rara vez es un especialista en la condición médica del reclamante; un médico general o una enfermera pueden estar examinando condiciones que van desde un trastorno complejo de la médula espinal hasta enfermedades renales o fatiga crónica.
- Los pacientes discapacitados que han estado en reclamo durante años pueden ser solicitados por el asegurador para participar en un IME, después del cual el revisor médico confirma que el reclamante ya no está discapacitado y ahora puede trabajar en una ocupación sedentaria.
- Solo se necesita una opinión de IME para negar al reclamante los beneficios que necesita desesperadamente.
Dependencia irrazonable en revisiones médicas en papel
Algunas aseguradoras realizan revisiones médicas “solo en papel” de los registros del reclamante. En lugar de organizar un Examen Médico Independiente, el asegurador realiza una revisión en papel en la que no hay un examen médico personal y “manos a la obra” del reclamante por un médico calificado. A menudo, tampoco se intenta contactar a los médicos tratantes.
Como se puede sospechar, la opinión del médico contratado generalmente se alinea con la de la compañía de seguros y respalda la denegación del reclamo de LTD. Los escenarios comunes de cómo se utilizan las revisiones en papel para respaldar la denegación del reclamo incluyen:
- Ignorar la evidencia: Al ignorar la evidencia presentada en los archivos médicos, y sin importar que ya haya sido otorgado beneficios de discapacidad del Seguro Social, la aseguradora simplemente puede decir que los registros médicos en su expediente de reclamo no corroboran la “discapacidad” según lo definido en su póliza.
- Seleccionar la evidencia: En la revisión del archivo médico, el examinador de reclamos toma una declaración de un médico tratante, o un resultado de prueba, y afirma que esa sola pieza de evidencia respalda una decisión de denegación, y ignora otras pruebas que respaldan su discapacidad. Por ejemplo, su médico puede escribir una carta explicando que está discapacitado debido a una hernia de disco cervical y ya no puede trabajar. Un archivo médico separado muestra que sus análisis de sangre están dentro del rango normal, lo que lo hace parecer “saludable”. La compañía de seguros ignorará el hecho de que tiene una discapacidad significativa (trastorno de disco) e intentará establecer la denegación basándose en una revisión selectiva de la evidencia médica (análisis de sangre normales).
- Falta de evidencia médica objetiva: Después de una revisión del archivo médico, la compañía de seguros argumenta que el expediente de reclamo no tiene ninguna evidencia objetiva de la discapacidad. La realidad es que la mayoría de las pólizas de seguro generalmente no requieren específicamente “evidencia médica objetiva“ como información necesaria como prueba de reclamo. Sin embargo, esta táctica de denegación se utiliza con frecuencia en reclamos de discapacidad en general. Es una táctica de denegación muy prevalente en reclamos por discapacidades subjetivas como depresión, ansiedad, fibromialgia o fatiga crónica. Estas y otras condiciones discapacitantes no pueden ser demostradas objetivamente de la manera estándar, y a menudo se basan en síntomas reportados por el paciente u otra evidencia. Por esta razón, la falta de “evidencia médica objetiva” como radiografías, resonancias magnéticas, registros quirúrgicos o resultados de análisis de laboratorio, se utiliza como justificación para negar beneficios.
Hay poco riesgo para las compañías de seguros al negar reclamos.
Si su cobertura de seguro de discapacidad es a través de su empleador, su reclamo está regulado por leyes bajo la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados (ERISA). Estas leyes se implementaron principalmente para proteger los beneficios de pensión de los empleados en casos de empleadores poco éticos.
La ley ERISA también rige los reclamos de seguro de discapacidad grupal. Sin embargo, en casos de denegación de seguro de discapacidad, estas leyes favorecen a la compañía de seguros y no al reclamante discapacitado. Las reglas de ERISA permiten a las compañías de seguros negar reclamos con facilidad.
Cualquier estrategia utilizada por su aseguradora para negar un reclamo debe ser identificada y refutada en la apelación.
Este es el panorama para muchos asegurados discapacitados. Las revisiones médicas sesgadas son solo una pieza en una compleja rueda de tácticas de denegación. Si tiene un reclamo de discapacidad a largo plazo y ha recibido una carta de denegación, necesita un equipo experimentado de abogados que exija justicia de las compañías de seguros todos los días, trabajando para usted.
Solo porque una compañía de seguros niegue sus beneficios de discapacidad en base a revisiones de archivos médicos, no significa que no sea elegible para beneficios de LTD. Si está luchando contra las tácticas de denegación de la compañía de seguros, comuníquese con nuestros abogados de seguro de discapacidad de inmediato.
Preparamos los reclamos de nuestros clientes para manejar cualquier enfoque del asegurador para revisar los registros médicos. Nuestro bufete de abogados desarrollará sus archivos médicos con la mayor cantidad de pruebas para respaldar su reclamo posible, antes del proceso de presentación, o si ya le han negado, durante la apelación administrativa.
Nuestros abogados de denegación de reclamos de seguro de discapacidad a largo plazo presentan su evidencia de una manera que muestra claramente el impacto de su discapacidad en su vida diaria y en su capacidad para funcionar en el lugar de trabajo. Si necesita ayuda hoy, llámenos al 800-562-9830 para una evaluación gratuita de su caso.
Cuanto más sólido y claro sea su caso, más difícil será para su proveedor de seguros negarle. Nuestros abogados de denegación de LTD comprenden su condición médica y tienen décadas de experiencia litigando específicamente este tipo de reclamos en todo Estados Unidos.
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