Si tiene un plan de seguro cubierto por la ley de ERISA – y lo hace si su seguro de discapacidad a largo plazo proviene de su empleador – entonces hay un “estándar de revisión” que los tribunales deben utilizar cuando revisan las decisiones de revisión interna tomadas por los administradores del plan. Esta revisión es algo a lo que tiene derecho si ha pasado por el proceso de revisión interna y no está de acuerdo con los resultados, y típicamente hay tres formas en que los tribunales revisan a los administradores.
Las Tres Enfoques en el Estándar de Revisión
Revisión de novo. Este tipo de revisión se lleva a cabo cuando al administrador del plan no se le otorga autoridad discrecional para decidir si alguien está cubierto por un incidente o problema en particular o la libertad para interpretar los términos de la póliza. En este caso, la revisión se limita a examinar el mismo registro interno que utilizó el “decisor del plan”.
Revisión deferente. Cuando el plan de seguro sí otorga autoridad discrecional al administrador, el tribunal típicamente se deferirá a sus decisiones porque ya se le ha confiado la interpretación del plan. Debido a esto, una revisión deferente solo puede enfocarse en si el administrador actuó de manera arbitraria o caprichosa.
Revisión del “estándar modificado de abuso de discreción”. Este tercer tipo de revisión es relativamente nuevo y se creó para tratar situaciones en las que el administrador sí tiene poder discrecional, pero también tiene un conflicto de intereses y su decisión beneficia al fiduciario. Los tribunales creen que esto constituye un abuso de discreción a menos que los estándares se apliquen claramente a todas las personas en el plan.
Conozca qué Estándar de Revisión se Aplicará
Si desea ganar su reclamo de discapacidad médica, es muy importante saber qué estándar de revisión se aplicará. Esta información puede afectar el tipo de evidencia que su abogado decida presentar y permitirle enfocar el caso de manera específica.
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