Si tienes un plan de seguro cubierto bajo la ley ERISA – y lo tienes si tu seguro de discapacidad a largo plazo es a través de tu empleador – entonces existe un “estándar de revisión” que los tribunales deben usar cuando examinan las decisiones de revisión interna tomadas por los administradores del plan. Esta revisión es algo a lo que tienes derecho si has pasado por el proceso de revisión interna y no estás de acuerdo con los resultados, y típicamente hay tres formas en que los tribunales revisan a los administradores.
Los Tres Enfoques en el Estándar de Revisión
Revisión de novo. Este tipo de revisión se realiza cuando al administrador del plan no se le otorga autoridad discrecional para decidir si alguien está cubierto o no para un incidente o problema particular o la libertad para interpretar los términos de la póliza. En este caso, la revisión se limita a examinar el mismo registro interno que utilizó el “tomador de decisiones del plan”.
Revisión deferente. Cuando el plan de seguro sí otorga autoridad discrecional al administrador, el tribunal típicamente se remite a sus decisiones porque ya se le ha confiado la interpretación del plan. Debido a esto, una revisión deferente solo puede centrarse en si el administrador actuó de una manera que se considere caprichosa o arbitraria.
Revisión con “estándar modificado de abuso de discreción”. Este tercer tipo de revisión es relativamente nuevo y fue creado para tratar situaciones en las que el administrador sí tiene poder discrecional pero también tiene un conflicto de intereses y su decisión beneficia al fiduciario. Los tribunales consideran que esto constituye un abuso de discreción a menos que los estándares se apliquen claramente a todas las personas en el plan.
Conoce Qué Estándar de Revisión Se Aplicará
Si quieres ganar tu reclamo por discapacidad médica, es muy importante saber qué estándar de revisión se aplicará. Esta información puede afectar el tipo de evidencia que tu abogado decida presentar y permitirle enfocar el caso de una manera específica.
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