Bajo ERISA, la compañía de seguros tiene el deber fiduciario de actuar en el mejor interés de sus asegurados, pero debido al conflicto de intereses descrito anteriormente, las compañías de seguros son conocidas por negar reclamaciones. Sin embargo, debido a las cláusulas discrecionales en las pólizas de seguro, los tribunales han tenido que dar deferencia a la decisión de la compañía de seguros de negar reclamaciones.
El estándar legal de revisión que los tribunales deben considerar es si la compañía de seguros fue “Arbitraria y Caprichosa” cuando negó la reclamación. Esta es una carga difícil y compleja impuesta al reclamante discapacitado y las compañías de seguros saben cómo usar esto a su favor. En resumen, bajo este estándar, la compañía de seguros puede presentar evidencia bastante sospechosa pero aún así ganar y esto se debe a que el lenguaje de la cláusula discrecional les permite salirse con la suya.
Sin embargo, para las pólizas de discapacidad emitidas en Texas, las cosas están cambiando para mejor. Para pólizas de seguro de discapacidad, certificados o cláusulas adicionales ofrecidos, emitidos, renovados o entregados a partir del 1 de febrero de 2011, dichas “cláusulas discrecionales” están prohibidas bajo el Código de Seguros de Texas. Además, para pólizas de seguro de discapacidad emitidas antes del 1 de febrero de 2011 que no contienen una fecha de renovación, la prohibición de la cláusula discrecional aplica después del 1 de junio de 2011 ante cualquier aumento de tarifa o cualquier cambio, modificación o enmienda a partir del 1 de junio de 2011. Esta es finalmente una buena noticia para el consumidor.
Más información sobre este tema se puede encontrar en mi libro electrónico gratuito, Pólizas de Seguro de Discapacidad; Cómo Desenredar el Misterio y Probar su Reclamación. Visite nuestro sitio web para obtener una copia descargable gratuita o llame al 1-800-562-9830 para discutir su problema particular de discapacidad a largo plazo. ¡Asegúrese de volver cada semana para nuevas publicaciones en el blog!
Texas ha modificado el Código de Seguros de Texas para prohibir lo que se conoce como cláusulas discrecionales en contratos de seguro de discapacidad. Esto aplica incluso a pólizas de seguro regidas bajo la restrictiva ley federal ERISA.
Bajo los términos de la mayoría de las pólizas de discapacidad, la compañía de seguros administra el proceso de apelaciones y retiene la autoridad exclusiva para otorgar o negar beneficios a los solicitantes. Debido a que la compañía de seguros tanto paga los beneficios como retiene la autoridad exclusiva para otorgar o negar beneficios, la compañía de seguros de discapacidad tiene un conflicto de intereses inherente.
Bajo ERISA, la compañía de seguros tiene el deber fiduciario de actuar en el mejor interés de sus asegurados, pero debido al conflicto de intereses descrito anteriormente, las compañías de seguros son conocidas por negar reclamaciones. Sin embargo, debido a las cláusulas discrecionales en las pólizas de seguro, los tribunales han tenido que dar deferencia a la decisión de la compañía de seguros de negar reclamaciones.
El estándar legal de revisión que los tribunales deben considerar es si la compañía de seguros fue “Arbitraria y Caprichosa” cuando negó la reclamación. Esta es una carga difícil y compleja impuesta al reclamante discapacitado y las compañías de seguros saben cómo usar esto a su favor. En resumen, bajo este estándar, la compañía de seguros puede presentar evidencia bastante sospechosa pero aún así ganar y esto se debe a que el lenguaje de la cláusula discrecional les permite salirse con la suya.
Sin embargo, para las pólizas de discapacidad emitidas en Texas, las cosas están cambiando para mejor. Para pólizas de seguro de discapacidad, certificados o cláusulas adicionales ofrecidos, emitidos, renovados o entregados a partir del 1 de febrero de 2011, dichas “cláusulas discrecionales” están prohibidas bajo el Código de Seguros de Texas. Además, para pólizas de seguro de discapacidad emitidas antes del 1 de febrero de 2011 que no contienen una fecha de renovación, la prohibición de la cláusula discrecional aplica después del 1 de junio de 2011 ante cualquier aumento de tarifa o cualquier cambio, modificación o enmienda a partir del 1 de junio de 2011. Esta es finalmente una buena noticia para el consumidor.
Más información sobre este tema se puede encontrar en mi libro electrónico gratuito, Pólizas de Seguro de Discapacidad; Cómo Desenredar el Misterio y Probar su Reclamación. Visite nuestro sitio web para obtener una copia descargable gratuita o llame al 1-800-562-9830 para discutir su problema particular de discapacidad a largo plazo. ¡Asegúrese de volver cada semana para nuevas publicaciones en el blog!
