Tácticas comunes de reclamo engañosas de compañías de seguros de discapacidad
Las negaciones de reclamos de compañías de seguros de discapacidad a menudo son sutiles y no son fácilmente aparentes. Las comunicaciones que recibe pueden darle la impresión de que su reclamo ha sido aprobado, pero pueden pasar semanas o meses sin pagos de discapacidad. Cuando llame a la compañía para obtener una actualización sobre el estado de su reclamo, probablemente lo pondrán en espera o lo remitirán a un representante de servicio al cliente que tiene información limitada o nula sobre su reclamo.
Los retrasos en el procesamiento de reclamos son una de las tácticas engañosas más comunes que le impiden obtener los beneficios que merece.
Otras tácticas comunes incluyen las siguientes:
- Múltiples solicitudes de documentación adicional y referencias a médicos para evaluaciones médicas alternativas.
- Referencias a la definición de “discapacidad” en su póliza y argumentos complicados que refutan si su discapacidad coincide con esa definición de póliza.
- Preguntas sobre si su discapacidad es anterior a la fecha de vigencia de su póliza.
- Desafíos sobre si su discapacidad le impide realizar las tareas y deberes de su trabajo, así como diferentes interpretaciones de la definición de su trabajo, lo que implica que aún puede realizar esas tareas.
- Argumentos de que no presentó la documentación requerida o solicitada para respaldar su reclamo.
- Cargos de que está cubierto por otro seguro de discapacidad grupal que proporciona cobertura que reemplaza su plan de discapacidad privado (por ejemplo, cuando los veteranos de las fuerzas armadas presentan un reclamo de beneficios bajo un plan privado, el asegurador podría argumentar que los beneficios de la VA son primarios).
- Investigaciones y videos de vigilancia que sugieren que su discapacidad no le impide realizar otras tareas.
Comprensiblemente, los ajustadores de reclamos de seguros de discapacidad están obligados a verificar los reclamos de un asegurado. Sin embargo, hay una clara distinción entre verificar un reclamo y actuar de mala fe para retrasar los pagos de beneficios por discapacidad o negar un reclamo por completo. Las aseguradoras de discapacidad que manejan miles de reclamos al año pueden utilizar su experiencia institucional para retrasar lo más posible antes de finalmente aprobar un reclamo.
Un asegurado que enfrenta tácticas de retraso y negación puede superar la experiencia del asegurador al contratar a un abogado de denegación de seguro de discapacidad. Tendrán un conocimiento igual o mayor y experiencia en la identificación de estas tácticas. Desafiarán a todos ellos y, si el asegurador continúa retrasando o negando pagos, presentarán una demanda para hacer cumplir la póliza de seguro de discapacidad.
En resumen, si ha cumplido fielmente con todas sus obligaciones bajo una póliza de seguro de discapacidad privado, incluidos los pagos a tiempo y la presentación de toda la información requerida para verificar su reclamo, merece recuperar sus beneficios contractuales por discapacidad.
Si se le han denegado los beneficios por discapacidad o está en proceso de luchar por sus derechos a un reclamo, probablemente esté de acuerdo con un reciente debate en una audiencia del Senado que se centró en la efectividad de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA). La ley, que regula los estándares mínimos para los beneficios de los empleados, llegó a los oídos del Comité de Finanzas del Senado de los Estados Unidos en septiembre pasado.
Como probablemente sepa de primera mano, las tácticas engañosas y engañosas son utilizadas por muchas compañías de seguros de discapacidad a largo plazo para negar a sus asegurados los beneficios que merecen. Según el testimonio del comité de audiencia, este problema podría ser causado en parte por regulaciones establecidas a través de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA).
“Las tácticas abusivas de las compañías de seguros comienzan con tener médicos con conflictos de intereses que revisan los reclamos”, dijo el senador Max Baucus, presidente del Comité del Senado, en su declaración de apertura.
“Muchos de estos médicos están empleados por la compañía de seguros o por compañías que hacen mucho negocio con la compañía de seguros. Estos acuerdos hacen que sea demasiado fácil para los médicos negar reclamos, terminar reclamos o rechazar apelaciones”, agregó.
Varios testigos expertos ante el comité estuvieron de acuerdo en que el sistema de hecho se había desviado. Ronald Leebove, CRC, DABFC dio testimonio escrito y oral diciendo que su conocimiento y hallazgos en el área de rehabilitación vocacional indican problemas graves.
“¿Las pólizas de seguro de grupo privado a largo plazo brindan la protección que prometen?” preguntó Leebove. “La respuesta es ‘No’. Hay muchos trucos y tácticas utilizados por las compañías de seguros para negar reclamos. El seguro de discapacidad a largo plazo privado para grupos de empleados de un empleador está cubierto por ERISA. Es evidente que ERISA limita el debido proceso y que los recursos legales bajo él son extremadamente limitados. Por ejemplo, el reclamante no tiene derecho a un juicio por jurado”, agregó Leebove.
En otras palabras, el mazo no está apilado a su favor; más bien, la ley funciona en favor de proteger a las compañías de seguros de discapacidad a largo plazo.
William M. Acker Jr., Juez de Distrito Senior de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Alabama, quien ha estado lidiando con ERISA durante casi tres décadas, dijo que sentía que ERISA necesitaba ser arreglada, informando que la situación está empeorando cada día.
En su testimonio, el abogado Mark D. DeBofsky, profesor adjunto de Derecho en la Facultad de Derecho John Marshall, dijo: “Contrariamente a la clara intención legislativa expresada, los tribunales han transformado ERISA en un escudo que protege a las compañías de seguros de tener que enfrentar las consecuencias de denegaciones de beneficios sin principios y otras violaciones del deber fiduciario”.
Según DeBofsky, las compañías de seguros de discapacidad a largo plazo tienen poco que perder si no pagan reclamos a sus asegurados, ya que no tienen que pagar costos o multas adicionales si al final un tribunal dictamina en su contra y les ordena pagar el reclamo. A menudo, un tribunal dictaminará que el caso debe volver a la compañía de seguros (en lugar de ordenar el pago) ya que la razón por la que denegaron el reclamo no era válida. En esas situaciones, la compañía de seguros a menudo encuentra otra razón para no pagar el reclamo, informa DeBofsky.
Paul Graham, vicepresidente senior, Regulación de Seguros y actuario jefe, Consejo Americano de Aseguradoras de Vida, representó a las compañías de seguros de discapacidad. Graham dio una descripción general de cómo funciona el seguro de discapacidad, el valor de esta cobertura para los consumidores, los conceptos básicos del seguro de discapacidad, la definición de algunos términos y su opinión sobre las regulaciones federales y estatales para reclamos de discapacidad.
Concluyó su testimonio con lo siguiente: “El marco actual de protecciones al consumidor federales y estatales proporciona el equilibrio tan importante de proporcionar un costo razonable de cobertura y un manejo adecuado de los reclamos”.
Otros disputaron enérgicamente esta afirmación, incluido el senador Baucus, quien dijo: “Abusos como estos no son infrecuentes. Miles de casos obstruyen los tribunales de distrito. Muchos demandantes terminan en situaciones desesperadas. Algunos pierden sus hogares, sus ahorros e incluso sus cónyuges o la custodia de sus hijos. ¿Cómo se salen con la suya las compañías de seguros con estos abusos? Desafortunadamente, lagunas en la ley les permiten hacerlo”.
Para obtener más información sobre este tema, un video y testimonio escrito de las audiencias del comité del Senado de septiembre de 2010 titulado “¿Los seguros privados de discapacidad a largo plazo brindan la protección que prometen?” está disponible en el sitio web del Senado. Para programar su consulta gratuita, llame al 800-562-9830.
Los servicios al cliente son proporcionados en todo el país por el abogado de reclamos de ERISA, Marc Whitehead.
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