Apelaciones de Reclamaciones por Discapacidad Privada y ERISA (Discapacidad Proporcionada por el Empleador)
Si una compañía de seguros rechaza su reclamación de beneficios por discapacidad a largo plazo, puede presentar una apelación de la decisión. Este es su derecho. La aseguradora debe permitirle una revisión completa y justa de una reclamación de discapacidad a largo plazo denegada.
¿Qué es una Apelación?
La apelación es una solicitud formal para reconsiderar una decisión adversa tomada por la aseguradora. Esto puede incluir una denegación, reducción o terminación de beneficios.
Después de recibir una carta de denegación, el proceso de apelación de discapacidad a largo plazo depende del tipo de póliza que tenga:
- Puede tener un plan de discapacidad grupal a través de su empleador, que está regulado por la ley federal ERISA.
- Puede tener una póliza de seguro de discapacidad privada o individual que compró usted mismo. Las reclamaciones de LTD privadas están reguladas por las leyes estatales de seguros.
Las leyes que rigen cada tipo de seguro de discapacidad son muy diferentes.
Apelación de Discapacidad a Largo Plazo bajo ERISA
La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) es una ley federal que regula la mayoría de los beneficios de seguro de discapacidad grupal. Esto incluye pólizas ofrecidas por empleadores, asociaciones profesionales o sindicatos. La ley ERISA favorece a las compañías de seguros, no a los discapacitados. Debe solicitar a las mismas personas que negaron incorrectamente los beneficios en primer lugar que reviertan la decisión.
Las apelaciones de discapacidad a largo plazo para reclamaciones de discapacidad ERISA deben seguir un extenso proceso administrativo de apelaciones. Tendrá un plazo de 180 días para presentar su apelación.
El proceso administrativo de apelaciones es crítico. La apelación se convierte en el marco para el resultado exitoso de todo su caso. En la apelación administrativa, la carga recae en el asegurado para reunir y presentar toda la evidencia médica y vocacional.
Cada motivo de la denegación debe ser abordado en detalle. Desea presentar el mejor caso posible a la aseguradora con la esperanza de que revierta la denegación.
Necesita desarrollar completamente el expediente con evidencia como:
- Registros médicos de sus médicos tratantes
- Opiniones de expertos médicos
- Opiniones de expertos vocacionales
- Cartas de empleadores y amigos
- Pruebas médicas incluyendo literatura y fotografías
Debe argumentar contra las revisiones médicas internas de la compañía de seguros, así como contra el mal uso o la tergiversación de la evidencia por parte de la aseguradora.
La compañía de seguros decide si revierte su propia decisión. Por eso muchas apelaciones no resultan en la aprobación de la reclamación. Las aseguradoras no tienen nada que perder al negar una reclamación. Las leyes ERISA las protegen de la responsabilidad que podría resultar de una denegación indebida.
Si la aseguradora niega la apelación a nivel administrativo, el siguiente paso es presentar una demanda.
Las demandas por discapacidad ERISA se llevan a cabo en tribunales federales ante un juez, no un jurado de sus pares. Una vez presentada una demanda, generalmente no se pueden agregar nuevas pruebas al expediente. Para evitar perder su apelación, se recomienda encarecidamente contar con asesoría legal especializada que lo ayude durante el proceso.
Apelación Individual de Discapacidad a Largo Plazo
Las pólizas privadas de discapacidad a largo plazo son contratos entre usted y la compañía de seguros. Como tales, estas pólizas y las denegaciones de reclamaciones están regidas por las leyes estatales de contratos y de mala fe.
A diferencia de las reclamaciones ERISA que requieren agotar estrictas apelaciones administrativas, las pólizas privadas de discapacidad no lo requieren. Si su reclamación es denegada, tiene el derecho de apelar la denegación de la reclamación privada de LTD ante su aseguradora. Esta apelación suele ser simplemente una revisión interna con la misma compañía de seguros que ya negó la reclamación una vez.
Cuando no se puede alcanzar un acuerdo aceptable con una compañía de seguros, la litigación por reclamaciones de seguro de mala fe se vuelve necesaria. La mala fe ocurre cuando una aseguradora retiene injusta o impropiamente un pago que corresponde bajo la póliza. Esto incluye investigar exhaustiva y oportunamente toda la evidencia que respalde su reclamación.
En una demanda contra la compañía de seguros por negar beneficios privados de LTD, usted tiene ciertos derechos que no están disponibles bajo la ley ERISA:
- Se le permite un juicio con jurado.
- Puede participar en la presentación de pruebas y descubrimiento.
- La mayoría de los estados le permiten buscar daños compensatorios y punitivos.
La Importancia de la Ayuda de un Abogado en Apelaciones de Discapacidad a Largo Plazo
Debido a que no está en condiciones de trabajar, nuestra firma le ayudará a reunir toda la evidencia necesaria. Nosotros:
- Preparar y presentar una apelación adecuada y concluyente
- Hablar con sus médicos y obtener declaraciones de testigos
- Consultar con expertos vocacionales calificados
- Usar la ciencia y tecnología más recientes para investigar y construir los detalles de su caso
Las apelaciones de discapacidad a largo plazo son complejas. Su mejor oportunidad de éxito es contar con la ayuda sólida de un abogado de discapacidad experimentado. Nos encargamos de todas las preocupaciones legales que afectarán los resultados para revertir su reclamación denegada.
Nuestros abogados de discapacidad a largo plazo tienen una alta tasa de éxito en la lucha contra las reclamaciones de seguro de discapacidad ERISA e individuales denegadas.
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