¿Se le ha negado su reclamo de discapacidad grupal? Si es así, debe saber que su reclamo está regido por la ley federal conocida como ERISA. No solo esto limita sus causas de acción legales; ERISA limita los remedios legales en respuesta a las violaciones de la compañía de seguros.
En el video de arriba, el abogado de discapacidad Marc Whitehead explica cómo las compañías de seguros de LTD utilizarán la ley de ERISA a su favor para negar su reclamo de discapacidad. En realidad, es la falta de remedios legales disponibles en casos basados en ERISA lo que perjudica a los reclamantes, y las compañías de seguros están completamente preparadas para aprovechar eso.
Cómo ERISA federal limita los remedios legales (en contraposición a las leyes estatales de contrato)
Un reclamante en un reclamo de discapacidad grupal está limitado solo a los remedios que ERISA autoriza. Los remedios disponibles bajo ERISA generalmente constituyen “medidas equitativas apropiadas” – es decir, la compañía de seguros podría ser dirigida por el tribunal a pagar los beneficios que merece y que deberían haber sido pagados en primer lugar.
ERISA no se aplica a seguros comprados de forma privada o individual.
Las pólizas de seguro individuales son más costosas de poseer, y la cobertura está escrita para protegerlo a usted como individuo (no a un grupo de empleados) en diversas circunstancias específicas (no en general). Las pólizas individuales están reguladas por las leyes estatales de seguros y contratos. Estas leyes ofrecen a los reclamantes muchas más protecciones y remedios legales, como la ley de contrato de mala fe, la Ley de Prácticas Comerciales Engañosas (DTPA), el daño emocional, los daños especiales, los daños punitivos y mucho más.
¿Qué remedios legales no están disponibles bajo ERISA?
En un reclamo basado en ERISA, debe proporcionar al revisor del caso pruebas médicas y vocacionales sustanciales que demuestren que está discapacitado y que ya no puede trabajar. Si la aseguradora niega su reclamo, debe seguir el procedimiento de apelaciones administrativas de la compañía de seguros según las instrucciones en la carta de denegación. Porque si la aseguradora niega su apelación, el último paso es presentar una demanda civil en el tribunal federal.
Una vez en el tribunal, las regulaciones de ERISA limitan sus derechos y protecciones de las siguientes maneras:
- No hay segundas oportunidades. Si no siguió las instrucciones en la carta de denegación para apelar la denegación, o no cumple con los plazos de apelación, no puede demandar en el tribunal.
- No hay juicio por jurado. Los reclamantes no tienen derecho a un juicio por jurado. El juez decide el caso, y solo revisará el mismo expediente del caso que el administrador de reclamos revisó para denegar el reclamo y la apelación posterior.
- No hay protecciones legales estatales. Para reclamos de discapacidad no ERISA, cada estado tiene sus propias leyes. Por ejemplo, su estado puede permitir protecciones contra prácticas ilegales de seguros, incluida la mala fe, DTPA, reclamos de violación de seguros estatutarios, reclamos de pérdida de crédito, daños punitivos y otros.
- No hay daños punitivos o consecuentes. Debido a que ERISA anula los remedios legales estatales, si un juez encuentra que la aseguradora ha denegado indebidamente o fraudulentamente sus beneficios, no tiene derecho a daños punitivos. Esto significa que el tribunal no puede castigar a la compañía de seguros con una compensación monetaria para usted. Tampoco puede cobrar una compensación por daños emocionales. La única consecuencia que enfrenta la compañía de seguros es pagar los beneficios que le deben, y posiblemente los honorarios de abogados. Debido a que no son responsables, las aseguradoras están muy motivadas para correr el pequeño riesgo de denegar reclamos válidos.
- No hay descubrimiento. El descubrimiento no está disponible en la revisión judicial. No puede participar en el descubrimiento de pruebas relevantes, no hay interrogatorios a testigos, no hay solicitudes de producción, no hay deposiciones de sus médicos, compañeros de trabajo o familiares, o del personal de reclamos del asegurador. No se puede presentar nueva información para respaldar su reclamo.
¡Luchando cuando ERISA limita los remedios legales – Los pasos que debe seguir!
La ley de ERISA es federal y difiere drásticamente de las leyes estatales de contratos y seguros. Se necesita conocimiento especializado para manejar estos casos correctamente. Si se le han negado beneficios por discapacidad en un plan grupal, asegúrese de consultar con un abogado experimentado en seguros de discapacidad, porque lo que no sabe puede causar un gran daño.
A pesar de estas dificultades, podemos ayudar a los reclamantes en todo Estados Unidos a apelar las denegaciones de reclamos de discapacidad de ERISA y ganar su caso.
