Si tiene una reclamación por discapacidad, ya está en desventaja tratando de entender lo que significa el 90% del lenguaje que ahora se ve obligado a leer, comprender y responder.
Comprender los términos de su póliza de discapacidad a largo plazo requiere nada menos que un glosario. Nuestra lista de definiciones de seguros de discapacidad lo ayudará. El glosario comienza con la definición más importante de todas: la definición de “discapacidad”. Es una parte clave de cualquier póliza de discapacidad.
Definición de discapacidad – Los criterios utilizados por el proveedor de seguros para determinar si está discapacitado y, por lo tanto, es elegible para pagos por discapacidad.
No hay una definición legal única de discapacidad. La discapacidad se define de manera diferente e individual dentro de cada póliza de cada compañía de seguros. Las palabras más pequeñas pueden marcar una gran diferencia en todo el significado de su póliza.
Su póliza de discapacidad también definirá tipos de cobertura de discapacidad que incluyen los siguientes términos. Cada término se define en el glosario a continuación:
- Cualquier ocupación
- Ocupación propia
- Cobertura de definición dividida
- Discapacidad catastrófica
- Discapacidad residual o parcial
Glosario de términos de seguro de discapacidad a largo plazo
A
Empleado activo a tiempo completo – Una persona que trabaja una semana laboral normal para un empleador. Los empleados deben trabajar al menos el número de horas que se muestran en el Calendario de beneficios de un plan.
Requisito de trabajo activo – Para ser elegible para beneficios por discapacidad, debe trabajar al menos el número mínimo de horas por semana que se describe en su póliza, por ingresos que se pagan regularmente. Muchas pólizas requieren que esté realizando las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual.
Actividades de la vida diaria (AVD) – Actividades rutinarias que las personas tienden a hacer todos los días sin necesidad de ayuda. Hay seis AVD básicas: comer, bañarse, vestirse, ir al baño, caminar y continencia. La capacidad de una persona para realizar AVD es importante para determinar la cobertura de discapacidad en los términos de la póliza de seguro.
Daños reales – La cantidad de dinero que el demandado paga al demandante lesionado para cubrir los costos reales de la pérdida o lesión del demandante. También llamados daños compensatorios.
Ajustador – Alguien que está empleado o contratado por la compañía de seguros para investigar reclamos de seguros y determinar cuánto debe pagar la compañía por un reclamo presentado.
Cualquier ocupación – Una definición de discapacidad que describe el tipo de trabajo para el cual una persona está calificada. “Cualquier ocupación” significa que un empleado se considera discapacitado si no puede trabajar en ninguna ocupación para la cual está calificado por educación, antecedentes y habilidades.
Declaración del médico tratante – Informe médico escrito por el médico del asegurado que documenta su historial de salud pasado y actual. Las compañías de seguros utilizan este informe para revisar las solicitudes de seguro y / o para evaluar la elegibilidad para beneficios, en caso de una reclamación.
B
Mala fe – Las compañías de seguros están legalmente obligadas por un “pacto de buena fe y trato justo” al tratar con sus asegurados. Cuando un asegurador incumple este pacto, al retrasar o negar de manera irrazonable los pagos, está actuando de mala fe.
Demanda por mala fe – Cuando una compañía de seguros actúa de mala fe, puede ser demandada por daños reales y consecuentes, así como por daños punitivos. Si no se puede lograr un acuerdo satisfactorio con una compañía de seguros, se hace necesaria la litigación por reclamos de seguro de mala fe para obtener daños punitivos para el titular de la póliza violada.
Beneficiario – Una persona o entidad que es nombrada para recibir los ingresos o beneficios de una póliza de seguro.
Período de beneficio – Este es un tiempo máximo durante el cual se pagarán los beneficios.
C
Discapacidad Catastrófica – Una póliza de discapacidad catastrófica es aquella que paga beneficios solo si un reclamante está tan gravemente afectado por un accidente o enfermedad, que no puede realizar ni siquiera las actividades básicas de la vida diaria, como alimentarse, vestirse o ducharse sin ayuda. La compañía de seguros a menudo enviará una enfermera de salud a domicilio al hogar del reclamante para confirmar que el reclamante está discapacitado bajo este tipo de póliza.
Reclamo – Una solicitud de pago bajo un plan de seguro de discapacidad.
Plan Contributivo – Un plan de cobertura grupal en el que los costos se comparten entre un empleador y sus empleados.
Ajuste del Costo de Vida (COLA) – Este es un beneficio opcional con algunos planes de discapacidad a largo plazo. Aumenta el monto del beneficio mensual cada año en función del costo de vida.
D
Página de Declaración – La sección de una póliza de seguro de discapacidad que contiene un resumen de la cobertura y los límites de la cobertura de seguro de discapacidad proporcionada.
Deducible – Una disposición en una póliza de seguro de discapacidad que establece que una cantidad inicial de gastos debe ser pagada por el titular de la póliza antes de que comience la cobertura de seguro de discapacidad.
Carta de Denegación – Después de presentar el reclamo, si se deniega el reclamo, el reclamante recibirá una “carta de denegación”. Esta carta es muy importante porque enumerará qué evidencia revisó la compañía de seguros al tomar su decisión y quién revisó la evidencia. La carta de denegación debe indicar las razones por las que se denegó el reclamo y qué evidencia médica necesita el transportista para demostrar la discapacidad. La carta de denegación también proporciona información importante para una apelación, incluido dónde y cuándo debe recibirse la apelación.
Apelación de Discapacidad – El proceso de apelación de discapacidad le permite solicitar una revisión de un reclamo que ha sido denegado por su aseguradora. Si presenta un reclamo y se deniega, tiene derecho a apelar y desafiar legalmente en un tribunal de justicia, la denegación.
Ingreso por Discapacidad – Un beneficio mensual pagado a una persona por una discapacidad cubierta en las disposiciones de la póliza, en caso de un accidente o enfermedad, para ayudar a reemplazar los ingresos perdidos.
E
Fecha Efectiva – El día en que comienza la póliza de seguro.
Período de Eliminación (también llamado Período de Espera) – La mayoría de las pólizas de discapacidad a largo plazo tienen un período de eliminación o espera. Esto significa que un reclamante primero debe solicitar y recibir todos los beneficios de STD disponibles bajo su póliza, o comenzando con el primer día de discapacidad, debe transcurrir un período de discapacidad continua de hasta seis meses antes de que sea elegible para recibir beneficios de LTD de su proveedor de seguros.
ERISA – ERISA significa Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974. ERISA es una ley federal que regula el manejo de los Planes de Beneficios para Empleados. La mayoría de los planes de discapacidad a largo plazo ofrecidos por un empleador privado están gobernados por ERISA. Si impugna una denegación de discapacidad en virtud de un plan o póliza gobernada por ERISA, debe presentar la reclamación de conformidad con las regulaciones y procedimientos de ERISA. Los remedios de la ley estatal no se aplican a una reclamación de ERISA. ERISA no se aplica a seguros comprados de forma privada.
Exclusiones – Las pólizas de discapacidad incluyen condiciones específicas en las que una discapacidad no estará cubierta. Por ejemplo, muchos planes no proporcionarán beneficios para discapacidades derivadas de cometer un delito grave o autoinfligirse una lesión.
F
Examen de Capacidad Funcional (FCE) – Una serie de pruebas físicas que se realizan para determinar la Capacidad Funcional Residual de un reclamante, para ver si puede volver al trabajo. Por lo general, se prueba qué tan bien una persona puede caminar, sentarse, gatear, levantar, doblarse, pararse, trepar o llevar. También puede enfocarse en una función específica, como el uso de las manos. Las pruebas utilizadas muestran si el trabajador puede reanudar las actividades laborales normales.
G
Empleo Lucrativo – significa que el reclamante razonablemente podría esperarse que gane al menos tanto como el monto del beneficio (o algún otro porcentaje definido). Este concepto se encuentra típicamente en la parte de “ocupación cualquiera” de la definición de discapacidad.
Cobertura Grupal – La cobertura de discapacidad grupal se ofrece a un individuo a través de un empleador, grupo profesional o asociación. Es posible que sea responsable de ningún costo, un porcentaje del costo o una prima fija.
I
Seguro de Discapacidad Individual (IDI) – La cobertura de discapacidad individual se puede comprar directamente a través de un corredor de seguros. El individuo es responsable de todos los costos.
Asegurado – Una persona u organización cubierta por un seguro.
L
Seguro de discapacidad a largo plazo – El seguro de discapacidad a largo plazo (LTD) se compra para proporcionar beneficios mensuales (reemplazo de ingresos) si una persona se enferma o se lesiona y no puede trabajar durante un período que se extiende más allá de dos años. Puede comprarlo directamente del proveedor de seguros, o puede ser parte de su plan de discapacidad grupal patrocinado por el empleador. Cada póliza de seguro individual define los términos “a largo plazo” y “discapacidad”.
Pago único – En una póliza de Compra-Venta, los beneficios por discapacidad se pagan típicamente en un pago único el día siguiente a la expiración del período de eliminación.
M
Deber(es) material(es) – el conjunto de tareas o habilidades requeridas en su ocupación específica. Estos son deberes que no se pueden omitir o cambiar razonablemente sin obstaculizar su capacidad para realizar su ocupación. Los deberes materiales se utilizan para ayudar al ajustador de seguros a determinar si está discapacitado según el contrato. Pequeñas diferencias, como “un”, “el”, “algunos” y “todos” los deberes materiales, pueden tener un gran impacto en si califica para los beneficios por discapacidad.
Capacidad máxima – El uso completo de las capacidades del empleado en cualquier ocupación que pueda hacer.
Beneficio máximo mensual – Este es el monto en dólares más alto que un empleado discapacitado puede recibir mensualmente bajo el plan de LTD.
Limitación de salud mental – La mayoría de las pólizas tienen una limitación de salud mental de 24 meses. En otras palabras, los beneficios por condiciones de salud mental como depresión, ansiedad o trastorno bipolar solo se pagarán durante 24 meses.
Beneficio mínimo – El monto mensual más bajo pagadero al reclamante después de los descuentos; esta disposición garantiza que el reclamante recibirá al menos un beneficio mínimo del transportista.
N
Plan no contributivo – un plan de cobertura grupal en el que el empleador paga la prima completa y el empleado no contribuye.
Limitaciones no esfuerzo – Las limitaciones no esfuerzo son en gran parte autoinformadas y, por lo tanto, ignoradas en su mayor parte por la compañía de seguros. Ejemplos incluyen fatiga, limitaciones intelectuales y cognitivas, dolor de cabeza, pérdida de memoria y efectos secundarios de los medicamentos.
O
Descuento – Pagos o beneficios especificados recibidos por el reclamante de otra fuente que reducen el monto del beneficio por LTD pagadero. Los descuentos típicamente incluyen pagos por discapacidad de fuentes como el Seguro Social por Discapacidad, Compensación de Trabajadores, ciertos beneficios de discapacidad por jubilación, acuerdos de demandas y ciertos beneficios estatales por discapacidad.
Ocupación propia – Esta definición de discapacidad variará según el proveedor de seguros. Durante los primeros 24 meses o según lo definido en la póliza, un reclamante solo tiene que ser incapaz de realizar su “ocupación propia” para la que ha sido capacitado.
P
Demandante – Alguien que inicia una demanda en un tribunal de justicia.
Póliza (también, Contrato) – Este es un acuerdo legal entre un individuo o grupo y un plan de seguro. Enumera todos los detalles de la cobertura del plan.
Asegurado (también, Titular del contrato) – un individuo o grupo que compra un plan de seguro de un asegurador.
Cobertura portátil – Algunas pólizas de LTD tienen una opción portátil, lo que significa que puede retener los beneficios al cambiar de empleador.
Condición preexistente – una condición médica que existe antes de la fecha efectiva de la póliza y por la cual una persona ha recibido atención médica.
Período de exclusión de condiciones preexistentes – Un período de tiempo durante el cual las condiciones médicas previas de una persona no estarán cubiertas por la póliza. Sin embargo, después de que expire el período de exclusión de condiciones preexistentes, la condición queda cubierta por la cobertura de LTD. La mayoría de las pólizas tienen una exclusión de condiciones preexistentes.
Ganancias previas a la discapacidad – El monto del salario o sueldo de un titular de póliza en vigencia el día anterior al inicio de la discapacidad.
Premio – El pago periódico que realiza para mantener activa su póliza de seguro. Los premios iniciales se basan en la edad de emisión, la ocupación, el período de beneficio, el período de eliminación, el monto del beneficio mensual y cualquier cobertura opcional que seleccione.
Daños punitivos – Una indemnización en dinero que el demandado paga al demandante lesionado diseñada para castigar a un demandado que actúa particularmente mal. En casos que involucran reclamos por discapacidad, se otorgan daños punitivos cuando se ha encontrado que la compañía de seguros se ha involucrado en un comportamiento fraudulento, opresivo o malicioso.
R
Tasa de beneficio – El porcentaje de ingresos que el plan de discapacidad tiene la intención de reemplazar.
Discapacidad recurrente – Una disposición diseñada para proteger al reclamante que regresa al trabajo, pero dentro de un cierto período de tiempo se vuelve a discapacitar por la misma o una causa relacionada. En estos casos, algunas pólizas de seguro consideran que el asegurado todavía está discapacitado por la discapacidad original y no está sujeto a un nuevo período de eliminación.
Beneficios de rehabilitación – Servicios vocacionales o físicos que la aseguradora acepta proporcionar o autorizar como parte de un plan de rehabilitación para que el empleado vuelva a trabajar con fines de lucro.
Discapacidad residual (discapacidad parcial) – Una definición de discapacidad en la que no puede realizar algunas, pero no todas, de sus funciones laborales regulares debido a una enfermedad o lesión. Esto le permite seguir siendo elegible para recibir beneficios de discapacidad limitados mientras trabaja en una capacidad limitada (trabajando en un trabajo de menor responsabilidad o en horas a tiempo parcial).
Capacidad funcional residual (RFC) – La RFC de un reclamante se basa en el nivel físico de trabajo que una persona puede realizar. El Diccionario de Títulos Ocupacionales y la Seguridad Social definen el trabajo como
- Sedentario: como un trabajo de oficina, donde un reclamante se sienta hasta seis horas al día, se para o camina hasta dos horas al día y levanta y lleva hasta 10 libras
- Ligero: como cajero o guardia de seguridad, requiere que una persona pueda estar de pie o caminar hasta seis horas por día y levantar y llevar frecuentemente 10 libras y ocasionalmente levantar y llevar 20 libras
- Medio: como enfermera o conductor de camión comercial, requiere la capacidad de levantar 50 libras
- Pesado: como construcción, requiere la capacidad de levantar 100 libras
- Muy pesado: requiere la capacidad de levantar más de 100 libras.
Rescisión – La cancelación retroactiva de una póliza de seguro de discapacidad por parte de la compañía de seguros debido a la falta de divulgación de un hecho material o la representación errónea de un hecho material en una solicitud.
Jinete – Un acuerdo complementario adjunto y parte de la póliza, que proporciona características adicionales a su cobertura (generalmente por una prima adicional).
S
Requisito de porcentaje de salario – El estándar de “cualquier ocupación” generalmente incluye un requisito de porcentaje de salario. En otras palabras, la compañía de seguros debe encontrar ocupaciones que paguen al reclamante generalmente al menos el 80% de sus ingresos previos a la discapacidad.
Programa de beneficios y exclusiones – La parte de la póliza de seguro de discapacidad que establece lo que la póliza cubre y no cubre.
Limitación de síntomas autoinformados – Desafortunadamente, algunos síntomas son autoinformados por el reclamante y no son fácilmente validados mediante pruebas objetivas. Algunas pólizas tienen una disposición que limita la cobertura (generalmente dos años) para beneficios por discapacidad debido a una enfermedad o lesión que se basa en síntomas autoinformados. Ejemplos incluyen dolor crónico, fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.
Discapacidad a corto plazo (STD) – Los beneficios por discapacidad a corto plazo se pagan por un tiempo limitado, desde una semana hasta seis meses, dependiendo de su póliza.
Cobertura de definición dividida – Esta definición puede estar dentro de la propia ocupación durante un período de tiempo específico o con cualquier ocupación después de que haya pasado el período máximo de beneficios.
Estatuto de Limitaciones – Una disposición legal que establece un límite de tiempo durante el cual una persona puede iniciar un proceso legal. El período de tiempo específico varía según el tipo de reclamo y el estado donde se presenta un reclamo.
U
Asegurador – La compañía que recibe las primas de seguro y tiene la responsabilidad de cumplir con el contrato de la póliza. El asegurador también se define como un profesional capacitado en la evaluación de riesgos y la determinación de las tasas de prima y la cobertura de beneficios asociados.
V
Opiniones de Expertos Vocacionales – También conocidos como “expertos en empleos” o “VEs”, los expertos vocacionales tienen una formación específica en Rehabilitación Vocacional o Asesoramiento Vocacional. El VE forma una opinión experta sobre qué trabajos puede realizar un reclamante. El VE puede llegar a la conclusión de que no hay trabajos disponibles. Su opinión experta tiene en cuenta la RFC del reclamante, todas las restricciones y limitaciones causadas por la discapacidad, y su edad, educación, antecedentes, experiencia laboral y habilidades.
Revisión Vocacional (por la Compañía de Seguros) – Si la compañía de seguros encuentra que un reclamante “no está discapacitado”, a menudo realizarán una “revisión vocacional” superficial. El analista vocacional tomará las restricciones que la compañía de seguros decide que tiene el reclamante y las habilidades que el analista vocacional deriva de la historia laboral anterior del reclamante y elaborará una lista de trabajos que el reclamante puede realizar. El analista vocacional afirmará que estos trabajos están disponibles en la región de residencia del reclamante y que el trabajo pagará, por lo general, al menos el 80 por ciento de los ingresos previos a la discapacidad del reclamante. Estas revisiones a menudo son defectuosas y hacen sugerencias poco razonables para ocupaciones.
Voluntario (o pagado por el empleado) – un plan grupal en el que los empleados deciden participar y pagan el 100% de la prima.
W
Exención de Primas – Mientras se estén pagando beneficios, no se requieren más pagos de primas por discapacidad de individuos que se vuelven discapacitados y califican para beneficios.
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Es muy importante que comprenda los términos de su póliza y la ley.
