Este artículo explica las formas en que ayudamos a nuestros clientes a obtener beneficios en sus reclamaciones por discapacidad basadas en ERISA.
En el video de arriba, explicamos cómo la ley ERISA hace que obtener beneficios de seguro por discapacidad sea extremadamente difícil para los reclamantes que están cubiertos por planes de seguro grupales patrocinados por el empleador. Pero hay maneras de obtener los beneficios que merece, incluso cuando su reclamo es denegado.
La apelación por discapacidad en reclamaciones por discapacidad basadas en ERISA
Cuando alguien viene a nosotros en busca de ayuda, lo primero que hacemos es decirle lo importante que es una apelación administrativa bien desarrollada en las reclamaciones por discapacidad bajo ERISA.
Cómo construyes y manejas la apelación es clave para que tu reclamo sea pagado. Implica mucho más que enviar registros médicos y resultados de pruebas que confirmen un diagnóstico.
Debe demostrar que cumple con la definición de discapacidad del asegurador
La cuestión fundamental en su reclamación por discapacidad es si cumple con las definiciones de discapacidad del plan de seguro. Es su responsabilidad demostrar que está discapacitado y que cumple con estas definiciones. ¿Cómo lo hace?
En los planes de discapacidad patrocinados por el empleador, se requiere que demuestres que no puedes trabajar en la ocupación en la que estabas empleado en el momento en que te discapacitaste. Esta definición generalmente se aplica solo a los primeros 24 meses de tu caso de discapacidad y se conoce como ocupación propia.
Si su aseguradora determina que cumple con esta definición de discapacidad, le otorgará beneficios durante los primeros 24 meses.
En este punto, la definición de discapacidad cambia a cualquier ocupación, una versión que es mucho más difícil de cumplir. Debe ser incapaz de realizar cualquier ocupación que pueda existir en la economía nacional para la cual esté educado, capacitado o apto.
Demostrar que no puede trabajar en ninguna ocupación, a la compañía de seguros que negó su reclamación en primer lugar, es una tarea ardua dificultada aún más por leyes y procedimientos extremadamente complejos.
Debe mostrar una “Prueba de Pérdida” sólida con evidencia convincente de discapacidad
Todos los planes de discapacidad grupales tendrán disposiciones de prueba de pérdida. Se le pedirá que complete un cuestionario o formularios solicitando información sobre condiciones médicas y por qué le impiden trabajar. Habrá una declaración del médico tratante para que su doctor la complete, y la forma en que se complete es vital para las reclamaciones de discapacidad basadas en ERISA. También se le puede pedir que responda preguntas sobre problemas que tenga con las actividades de la vida diaria y qué tareas puede realizar diariamente.
Aunque estos documentos de la compañía de seguros solicitan información específica, simplemente proporcionar esta información rara vez es suficiente para obtener una concesión de beneficios. De hecho, esta es la primera visión de la estrategia del asegurador. Para el ojo inexperto, estás proporcionando todo lo que han pedido.
Considere los requisitos de prueba de pérdida como solo el punto de partida. Nuestro bufete de abogados se asegura de que para cada reclamo ERISA que presentamos o reclamo denegado que apelamos, apilamos meticulosamente las cartas a favor de nuestro cliente.
Tienes una ventana corta de tiempo para apelar
La única vez que puede agregar evidencia a su expediente de reclamación es mientras su reclamación inicial está pendiente, o durante la etapa de apelación administrativa. Normalmente, solo tiene 180 días para apelar la denegación.
En las reclamaciones por discapacidad basadas en ERISA, la integridad y la exhaustividad de su apelación son esenciales para su éxito. La apelación es la única oportunidad que tiene para presentar pruebas vitales de su discapacidad en los registros.
Si se deniega su apelación y procede a la corte, no se le permitirá presentar esta evidencia más adelante en una demanda. La única evidencia considerada en el juicio es la evidencia presentada durante la apelación administrativa.
Por eso debe “cargar el expediente” ahora con evidencia médica y vocacional que respalde sólidamente su reclamo y demuestre que cumple con la definición de discapacidad de su aseguradora.
Aplicamos una estrategia integral para cada reclamante que asistimos, desarrollando a menudo su expediente con informes de exportación vocacional, pruebas de capacidad funcional residual, pruebas médicas objetivas, opiniones de médicos, testimonios de testigos y otras evidencias.
Las reclamaciones por discapacidad basadas en ERISA son diferentes.
Vea su reclamo desde una perspectiva crítica. Puede apostar que su compañía de seguros tiene su propio plan de acción, y usted también debe tener uno.
Si le han negado sus beneficios legítimos, ¡no se rinda! Hable con un abogado experimentado en discapacidad a largo plazo en Marc Whitehead & Associates.
