Reclamaciones de Seguro por Discapacidad a Largo Plazo pueden ser difíciles de perseguir en una apelación administrativa o en un tribunal federal. Una de las dificultades que los reclamantes deben superar son las reglas restrictivas que han evolucionado a partir del derecho común que rige la Ley de Seguridad de Ingresos para Jubilación de Empleados (ERISA). ERISA se aplica a la mayoría de las reclamaciones de seguro por discapacidad.
Los reclamantes deben probar que la compañía de seguros “Abusó de su Discreción”
En una reclamación de seguro por discapacidad presentada bajo la ley estatal, el reclamante discapacitado solo tiene que probar que es “más probable que no” que está discapacitado. Esto generalmente solo se aplica a pólizas compradas individualmente. Sin embargo, la mayoría de las pólizas se obtienen a través de un “Plan de Beneficios para Empleados” del trabajador. Los Planes de Beneficios para Empleados generalmente están regidos por ERISA. En la mayoría de las reclamaciones presentadas bajo ERISA, el reclamante debe probar que la aseguradora “Abusó de su Discreción” cuando negó su reclamación. Este es un estándar muy estricto que requiere que usted demuestre que la compañía de seguros no tenía “Ninguna Base Razonable” para negar su reclamación. Un ejemplo podría ser si usted tenía tres médicos que dijeron que estaba discapacitado y la compañía de seguros solo tenía uno que dijo que no lo estaba. La compañía de seguros podría argumentar legalmente que tenía una “base razonable” para negar su reclamación basada en su único médico, a pesar de sus tres.
Las compañías de Seguro por Discapacidad como Unum, Cigna, Aetna y Prudential a menudo redactan sus pólizas para aprovechar al máximo las reglas y regulaciones de ERISA y dificultar que una persona discapacitada reciba beneficios o los mantenga durante toda la duración de su póliza de seguro. Otras compañías de seguros con una gran participación en el mercado de discapacidad incluyen The Hartford, Standard Insurance, SunLife, MetLife y Liberty Mutual, Provident, CNA, John Hancock, Colonial, AXA Equitable, New York Life, Guardian, Penn Mutual.
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