Las reclamaciones de seguro de discapacidad a largo plazo pueden ser difíciles de perseguir en una apelación administrativa o en un tribunal federal. Una de las dificultades que los reclamantes deben superar son las reglas restrictivas que han surgido de la ley común que rige la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA). ERISA se aplica a la mayoría de las reclamaciones de seguro de discapacidad.
Los reclamantes deben demostrar que la compañía de seguros “Abusó de su discreción”
En una reclamación de seguro de discapacidad presentada bajo la ley estatal, el reclamante discapacitado solo tiene que demostrar que es “más probable que no” que esté discapacitado. Esto generalmente solo se aplica a pólizas compradas individualmente. Sin embargo, la mayoría de las pólizas se obtienen a través de un “Plan de Beneficios para Empleados”. Los Planes de Beneficios para Empleados generalmente están gobernados por ERISA. En la mayoría de las reclamaciones presentadas bajo ERISA, el reclamante debe demostrar que la compañía de seguros “Abusó de su discreción” cuando denegó su reclamación. Este es un estándar muy difícil que requiere que demuestre que la compañía de seguros no tenía una “Base Razonable” para denegar su reclamación. Un ejemplo podría ser si tenía tres médicos que dijeron que estaba discapacitado y la compañía de seguros solo tenía uno que dijo que no lo estaba. La compañía de seguros podría argumentar legalmente que tenían una “base razonable” para denegar su reclamación basándose en su médico, a pesar de sus tres médicos.
Las compañías de seguros de discapacidad como Unum, Cigna, Aetna y Prudential a menudo redactan sus pólizas para aprovechar al máximo las reglas y regulaciones de ERISA para dificultar que una persona discapacitada reciba beneficios o los mantenga durante todo el plazo de su póliza de seguro. Otras compañías de seguros con una gran parte del mercado de discapacidad incluyen The Hartford, Standard Insurance, SunLife, MetLife y Liberty Mutual, Provident, CNA, John Hancock, Colonial, AXA Equitable, New York Life, Guardian, Penn Mutual.
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