En nuestro video anterior, el abogado de discapacidad Marc Whitehead habla sobre la importancia de la apelación administrativa en reclamos de discapacidad en grupo.
Los planes de seguro de grupo están regidos por la ley federal ERISA. Hay diferencias clave entre lo que debe hacer para prevalecer en un reclamo de beneficios por discapacidad en grupo bajo las reglas de ERISA, en comparación con las leyes de contrato estatal que seguiría si su reclamo se presentara bajo una póliza privada de discapacidad a largo plazo.
Los reclamos de discapacidad de ERISA pueden ser difíciles de ganar. La información a continuación explica solo algunas formas en que el mazo está apilado en contra de los reclamantes en un reclamo de discapacidad basado en ERISA. Solo con un abogado experimentado de su lado, las posibilidades de un resultado favorable aumentan considerablemente.
Certificado de seguro de discapacidad en grupo
La cobertura de seguro de discapacidad en grupo generalmente se emite en forma de un Certificado de seguro bajo el plan de grupo.
Con la cobertura de grupo, no se le emite una póliza personal que se adapte a usted como individuo. En cambio, se inscribe para la cobertura bajo un plan que se emite a la empresa u organización que representa a su “grupo”, como empleados de la empresa y miembros de asociaciones profesionales.
Si se niega todo o parte de su reclamo bajo un plan de grupo, debe apelar la denegación dentro de los 180 días. Si no presenta una apelación administrativa, o pierde el plazo, puede perder su caso.
La apelación administrativa es el paso más crítico de un reclamo de discapacidad.
En pocas palabras, un reclamo grupal se decide en función del contenido del “registro administrativo”. Después de una decisión inicial de denegación, la apelación administrativa es su última oportunidad de presentar pruebas de apoyo en el registro administrativo que demuestren su reclamo.
Si el asegurador continúa negando la apelación, el siguiente paso es la litigación en el tribunal federal de ERISA. En ese momento, su caso debe poder sostenerse en los hechos presentados en la apelación administrativa, porque no puede agregar más pruebas a su caso.
Período de cobertura de ocupación propia
Los planes de grupo generalmente tienen un período de cobertura inicial de 24 meses de “Ocupación propia”. Durante los primeros 24 meses del reclamo, la definición de “discapacidad” es que no puede realizar los deberes materiales y esenciales de su propio trabajo.
Período de cobertura de cualquier ocupación
Después de 24 meses, la definición de discapacidad de la póliza cambia a la redacción más difícil de probar de “Cualquier ocupación”. Si se le impide realizar cualquier ocupación, ahora debe demostrar que no puede realizar ningún trabajo para el cual esté razonablemente calificado. En la apelación, debe desarrollar un caso con pruebas que puedan resistir esta definición cambiante de discapacidad.
Esta es una tarea mucho más difícil. Es por eso que la ampliación de la definición después de 24 meses a menudo resulta en que los beneficios de LTD de los reclamantes se corten o terminen en el segundo año.
A esto se suma el poder que tienen las compañías de seguros en un reclamo. No solo el asegurador define la discapacidad; también interpreta las disposiciones de la póliza y decide si está discapacitado o no. Esto produce un conflicto fundamental de intereses.
Se necesita un abogado experimentado en seguros de discapacidad para demostrar efectivamente cómo tal conflicto de intereses puede haber influido en las deliberaciones de denegación del asegurador.
Abogados de discapacidad de ERISA que luchan por usted
Cuando se trata de apelar una denegación de reclamo de discapacidad en grupo, las compañías de seguros pueden ser difíciles de trabajar. Si presentó un reclamo bajo el plan de grupo de su empresa y se le negaron indebidamente los beneficios, se encuentra en compañía de miles de otros reclamantes discapacitados.
No pierda la esperanza. Nuestro bufete de abogados ayuda a personas en todo Estados Unidos a luchar contra reclamos de discapacidad denegados injustamente contra las compañías de seguros más grandes del país. Representamos a clientes en la etapa de apelación administrativa en todo Texas y a nivel nacional.
Cuando está crónicamente enfermo o discapacitado debido a una discapacidad física o mental y no puede trabajar, podemos ayudarlo.
Lea más sobre las diferencias en las reglas de ERISA y las leyes de seguro de discapacidad privado que determinarán cómo se debe manejar su reclamo de discapacidad para ganar los beneficios que merece.
