¿La compañía de seguros ha negado los beneficios por discapacidad al controlar sus términos de atención y tratamiento médico?
Las pólizas de seguro por discapacidad contienen disposiciones que, de no cumplirse, el ajustador de reclamos puede utilizar para negar la cobertura. Estas disposiciones establecen si está cumpliendo con las disposiciones de atención en su póliza.
Controlar sus términos de atención médica de una manera no establecida en la póliza de seguro por discapacidad puede ser una táctica de la aseguradora para evitar el pago de beneficios por discapacidad.
Bajo Atención Regular
Por ejemplo, la mayoría de las pólizas de discapacidad para médicos y dentistas requieren que esté bajo la “atención regular” de un médico apropiado para la condición discapacitante. La redacción puede variar: las pólizas pueden establecer “bajo el cuidado de un médico que no sea usted mismo,” o “bajo el cuidado y la asistencia de un médico” o similar.
Las pólizas a menudo no definen claramente “atención regular” y esto puede ser el punto de disputa en una reclamación de discapacidad. Una póliza también puede no definir claramente “médico” o “médico”.
Bajo Atención Apropiada – Tratamiento Médico Apropiado
Una estipulación más importante en las reclamaciones de discapacidad de los médicos es el asunto de recibir “atención apropiada” como disposición de la póliza.
Esto puede definirse en términos como: “sometiéndose a un tratamiento médico y cuidado continuo de la discapacidad que se ajuste a los estándares médicos generalmente aceptados, incluida la frecuencia del tratamiento y el cuidado.”
Cuando está en reclamo, una adjudicación de beneficios por discapacidad depende de que reciba “atención apropiada” o “tratamiento médico apropiado.” Esto es cierto en la mayoría de las pólizas de seguro por discapacidad para médicos.
Esta disposición tiene su propósito. El tratamiento médico apropiado bajo la atención regular de un médico proporciona registros médicos probatorios valiosos. Además, dicho tratamiento contribuye a la mejora de muchas discapacidades.
Sin embargo, la mayoría de las disposiciones de “atención apropiada” son vagas, y por lo tanto son la fuente de muchas negaciones de reclamaciones. Algunas compañías de seguros explotan agresivamente esto para tratar de regular los términos de atención y el nivel de tratamiento médico que se le brinda.
Al controlar sus términos de atención, la aseguradora controla su reclamo.
Esto incluye exigirle que busque tratamiento médico con el objetivo específico de volver a trabajar en su “propia ocupación.” También puede significar decirle que se someta a una cirugía curativa para seguir siendo elegible para los pagos por discapacidad.
Por ejemplo, su médico tratante, un cirujano ortopédico, está tratando su trastorno de la médula espinal con medicamentos y terapia física. Su compañía de seguros insiste en que se someta a una cirugía espinal como condición para ser aprobado para los pagos mensuales por discapacidad.
La aseguradora afirma que otros tratamientos han fallado, y que esta cirugía tiene un bajo riesgo con una alta tasa de éxito. Argumentan que su negativa sería irrazonable y sería motivo de denegación.
Usted no está de acuerdo con la salida de la compañía de seguros de los términos de la póliza. La disposición de tratamiento médico apropiado en su póliza dice que, para recibir beneficios, debe recibir atención regular y continua de un médico o médico que sea apropiado para la condición discapacitante. No hay un lenguaje que lo obligue a someterse a una cirugía, y su médico actual es un experto en el tratamiento de su condición discapacitante.
No desea enfrentar los riesgos de la cirugía. Desea rechazar. ¿Qué debería hacer?
Las aseguradoras no pueden dictar lo que creen que debería ser el “estándar de atención” como el tratamiento médico apropiado. A menos que sea requerido por la póliza, las aseguradoras no tienen derecho a estipular tratamiento adicional como condición para los pagos por discapacidad, o como condición de discapacidad parcial.
Al controlar sus términos de atención, la aseguradora controla su reclamo.
La disposición de atención apropiada/tratamiento médico apropiado en una póliza no debe ser malinterpretada como una forma de derrotar reclamos que de otro modo serían merecedores.
Del mismo modo, si un médico o dentista se vuelve discapacitado mientras está cubierto por una póliza de seguro por discapacidad, no debería perder sus pagos de beneficios si elige no seguir un tratamiento médico innecesario.
Si su compañía de seguros por discapacidad está controlando sus términos de atención como una táctica para evitar el pago de beneficios por discapacidad, debe comunicarse con un abogado de seguro por discapacidad para médicos sin demora.