La ley federal ERISA está llena de tecnicismos, trampas ocultas y minas terrestres — tanto que el reclamante sin representación tiene pocas posibilidades de luchar con éxito contra una denegación indebida de beneficios.
Las reclamaciones de seguros de discapacidad grupales pueden manejarse con éxito cuando un abogado experimentado en ERISA está de tu lado luchando por ti. Nuestro bufete de abogados está completamente familiarizado con las denegaciones de reclamaciones que involucran pólizas de discapacidad basadas en ERISA, y puede ayudarte en cualquier etapa del proceso.
Ocho trampas de ERISA (esperando para atormentar tus beneficios LTD)
Trampa ERISA #1: La compañía de seguros (no tú) está altamente favorecida.
Bajo la ley ERISA, el administrador del plan es un empleado de la compañía de seguros o está estrechamente afiliado con la compañía. El administrador del plan a menudo (1) dirige el plan de seguro de discapacidad, (2) paga los beneficios del seguro de discapacidad, (3) a menudo controla los activos del plan, y (3) decide qué reclamantes reciben o no una adjudicación de beneficios de seguro de discapacidad bajo el plan.
Trampa ERISA #2: Antes de poder demandar a la compañía de seguros, debes apelar.
Para disputar una reclamación denegada bajo un plan de discapacidad basado en ERISA, debes observar las regulaciones y procedimientos de ERISA. Eso significa que debes apelar — seguirás el procedimiento de apelación administrativa de la compañía establecido en el plan. Básicamente, ERISA obliga al reclamante a apelar la denegación a la misma compañía de seguros que negó la reclamación.
No seguir el proceso de apelaciones y agotar todas las apelaciones administrativas como se describe en tu plan significa que pierdes cualquier derecho a demandar al asegurador como medio para asegurar tus beneficios por discapacidad.
Trampa ERISA #3: Si presentas una demanda, no puedes añadir ninguna evidencia nueva para apoyar tu caso.
Si todas las apelaciones están “agotadas” y la denegación sigue vigente, el expediente de la reclamación se cierra. Para presentar una demanda contra la compañía de seguros, generalmente la única evidencia que el tribunal permite será la misma documentación y registros que se enviaron a la compañía de seguros durante la apelación.
Por eso es tan importante acumular el expediente durante la apelación administrativa. Un abogado experimentado en discapacidad lo sabe y toma medidas adicionales para asegurar que la información valiosa forme parte del “expediente.” Nuestro bufete siempre cargará la apelación administrativa con información detallada que incluye:
- registros médicos
- testimonio de experto vocacional
- testimonio de experto médico
- literatura médica y artículos
- opiniones de médicos
- cartas de colegas, empleadores y amigos
- fotografías, diagramas, gráficos
- evidencia que desmiente específicamente las distorsiones o el mal uso de evidencia por parte del asegurador
- evidencia para refutar exámenes médicos y vocacionales internos
- y todas las demás formas de evidencia que sustenten tus discapacidades
Trampa ERISA #4: El reclamante debe probar que la compañía de seguros “abusó de su discreción”
En la mayoría de las reclamaciones ERISA, para revocar la decisión de un asegurador de negar beneficios por discapacidad, debes hacer más que solo probar que estás discapacitado. Debes demostrar al tribunal que el asegurador abusó de su discreción o actuó arbitrariamente al negar tu reclamación. El tribunal solo investigará si el asegurador tuvo una “base razonable” para negar la reclamación.
Por eso los aseguradores recurren a exigir exámenes médicos “independientes” y exámenes vocacionales — para producir formas de evidencia o “base razonable” que ayuden a probar que el reclamante no está discapacitado. La carga de la prueba de que el asegurador actuó de manera irrazonable y abusó de su discreción recae completamente en el reclamante discapacitado.
Trampa ERISA #5: Tu caso no es escuchado por un jurado
En reclamaciones de discapacidad grupales que están en litigio, un juez decidirá tu reclamación, no un jurado. Los aseguradores saben que no tienen que preocuparse de que un jurado de tus pares los responsabilice.
Trampa ERISA #6: La “regla del médico tratante” no aplica.
Bajo ERISA, los administradores del plan de discapacidad no están obligados por ley a otorgar consideración especial a las opiniones de tu médico tratante. La compañía de seguros es libre de basarse en las opiniones y hallazgos de sus médicos internos.
La idea de dar poco o ningún peso a los hallazgos del médico tratante por parte del administrador del plan, para llegar a una decisión justa sobre la discapacidad, es uno de los temas más polémicos en litigios ERISA a nivel nacional.
Trampa ERISA #7: Debido a que ERISA es una ley federal, no tienes protecciones estatales.
No puedes demandar por:
- Buena fe
- Daños punitivos
- Angustia emocional
- Daños consecuenciales (especiales)
- Reclamaciones por pérdida de crédito
- Intereses previos al juicio por incumplimiento de contrato
- Interferencia ilícita con contrato
- Reclamaciones por violación estatutaria de seguros
- Actos comerciales engañosos o prácticas desleales
- Reembolso obligatorio de honorarios de abogados
Trampa ERISA #8: Remedios limitados para un reclamante significan un incentivo limitado para que un asegurador apruebe reclamaciones.
Como puedes ver, no hay mucho para evitar que la compañía de seguros tome medidas para evitar pagar costosos beneficios por discapacidad a profesionales médicos discapacitados. Si la aseguradora niega erróneamente una reclamación, lo único por lo que pueden ser demandados es por lo que deberían haber pagado desde el principio.
Sin penalización que disuada a un asegurador de negar reclamaciones legítimas, muchas reclamaciones bajo planes grupales son denegadas. En los casos donde la denegación es revocada, la compañía de seguros se libra de tener que pagar más que el monto original de la reclamación.
Claramente, las trampas ERISA protegen a la compañía de seguros de discapacidad.
La mayoría de los abogados no están familiarizados con las sutilezas y trampas legales de ERISA. Es importante buscar representación de un abogado ERISA temprano en tu reclamación.
Marc Whitehead & Associates representa a personas en todo Estados Unidos que sufren condiciones médicas discapacitantes. Hemos construido nuestra práctica legal ayudando a clientes en su lucha por obtener los beneficios de discapacidad a largo plazo que merecen.
Nota, la ley ERISA no se aplica a pólizas de seguro de discapacidad privadas que hayas comprado personalmente directamente de un agente de seguros.