El proceso de reclamaciones por discapacidad bajo ERISA es un procedimiento para empleados que buscan beneficios por discapacidad a través de los planes de seguro proporcionados por su empleador. Gestionar este proceso implica varios pasos clave, desde entender su póliza y presentar una reclamación hasta manejar posibles denegaciones y apelaciones.
Saber qué esperar puede ayudarle a seguir los beneficios que debería recibir bajo la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) y qué hacer si su reclamación es denegada. Si una aseguradora no aprobó su reclamación, nuestro abogado de ERISA puede revisar sus opciones legales durante una consulta gratuita.
¿Qué es ERISA?
La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) es una ley federal promulgada en 1974 que protege sus beneficios de planes de jubilación proporcionados por el empleador, planes de seguro de salud, seguro por discapacidad y otros planes de beneficios para empleados.
Establece reglas para asegurar que estos planes se administren de manera justa y que usted reciba información importante sobre sus beneficios. También le otorga el derecho a demandar si cree que una compañía de seguros denegó injustamente sus beneficios o manejó mal su plan.
¿A quién cubre ERISA?
ERISA cubre a la mayoría de los empleados del sector privado que participan en planes de jubilación y beneficios de salud patrocinados por el empleador. Esto incluye planes que ofrecen empresas, corporaciones y organizaciones sin fines de lucro.
No cubre a empleados gubernamentales ni planes que ofrecen las iglesias. ERISA generalmente no cubre a empleados de gobiernos estatales y locales ni a muchos empleados de escuelas públicas.
Además, ERISA no se aplica a planes establecidos únicamente para el beneficio de un propietario de negocio o su cónyuge.
Presentar una reclamación por discapacidad ERISA: ¿Cómo funciona?
Para presentar una reclamación por discapacidad ERISA, siga estos pasos:
- Obtenga los formularios de reclamación de su empleador o compañía de seguros.
- Complete los formularios con información precisa sobre su discapacidad y trabajo.
- Reúna todos los documentos necesarios para acompañar su reclamación, como sus registros médicos, declaraciones del empleador sobre cómo su condición le impide trabajar y su declaración sobre cómo su discapacidad le afecta diariamente.
- Envíe los formularios y documentos completados a la compañía de seguros o a su empleador.
Puede enviar por correo o electrónicamente sus formularios y documentos de reclamación ERISA directamente a la compañía de seguros que maneja su plan de discapacidad.
Algunos empleadores pueden encargarse del proceso de envío por usted. Consulte con su departamento de recursos humanos para instrucciones específicas.
¿Qué sucede después de presentar una reclamación por discapacidad ERISA?
Entender qué sucede después de presentar su reclamación ERISA puede ayudarle a gestionar su reclamación y prepararse para cualquier desafío. Aquí hay un resumen de qué esperar después de presentar su solicitud:
Solicitud inicial
Una vez que presente su solicitud inicial, la compañía de seguros tiene 45 días para decidir si aprueba su reclamación. Este plazo puede extenderse si se notifica.
Según el Código de Regulaciones Federales (CFR), específicamente 29 CFR § 2560.503-1, la extensión del plazo puede ser de 30 días adicionales si la compañía de seguros le notifica y proporciona una razón válida para la demora. Pueden solicitar una segunda extensión de 30 días si es necesario.
Apelación administrativa (si es denegada)
Si la compañía de seguros deniega su solicitud inicial, puede presentar una apelación directamente a la compañía de seguros. Usted tiene 180 días desde la fecha del aviso de denegación para apelar una reclamación por discapacidad ERISA. Después de ese período, la compañía de seguros tiene de 45 a 105 días para decidir sobre su apelación.
Este plazo incluye 45 días iniciales y una posible extensión de 60 días si es necesario. Bajo la mayoría de las pólizas, usted puede apelar dos veces.
Presentar una demanda
Si demanda, debe presentar su demanda en el Tribunal de Distrito Federal dentro de los tres años desde la fecha en que se debe la prueba de pérdida. Sin embargo, revise los términos de su póliza, ya que este período podría variar.
También debe agotar todos los recursos administrativos, lo que significa que debe completar el proceso de apelación antes de poder tomar acciones legales. Agotar los recursos administrativos permite que la compañía de seguros revise y potencialmente corrija cualquier error internamente.
También le da tiempo a la aseguradora para resolver el problema sin necesidad de litigio.
Cómo un abogado puede ayudarle con una denegación de reclamación ERISA
Si su reclamación por discapacidad ERISA es denegada, puede contratar a un abogado de seguro por discapacidad de nuestra firma para gestionar este proceso complejo por usted.
Como sus abogados, podemos ayudarle a entender por qué su reclamación fue denegada, recopilar registros médicos adicionales y otras pruebas para respaldar su caso y cumplir con todos los plazos para presentar su apelación a tiempo.
También podemos redactar una carta de apelación detallada y negociar con la compañía de seguros en su nombre. Si la apelación falla, podemos representarle en la corte y defender su caso allí. Mientras manejamos su caso, usted puede concentrarse en su salud y bienestar.
Un aviso de denegación debe indicar por qué la aseguradora no aprobó su reclamación
El aviso escrito de denegación de la compañía de seguros debe explicar las razones específicas por las que denegó su reclamación. También debe mencionar las disposiciones del plan en las que se basa la denegación e incluir información sobre su derecho a apelar la decisión.
Es importante señalar que la apelación administrativa es la única oportunidad que tendrá para presentar evidencia de su discapacidad para el expediente. Si debe presentar una demanda más adelante, el tribunal considerará solo la evidencia que se presentó durante el período de apelación.
Qué saber antes de apelar una denegación de reclamación ERISA
El proceso para reclamaciones por discapacidad ERISA puede ser desafiante y puede parecer que el proceso no estará a su favor. Hay varias razones para esto, incluyendo las siguientes:
- Leyes y regulaciones federales complejas rigen el proceso, lo que puede dificultar su comprensión.
- Las compañías de seguros cuentan con amplios recursos y experiencia manejando reclamaciones ERISA. Pueden usar esto a su favor, dificultando que las personas tengan una reclamación exitosa.
- Perder los estrictos plazos para presentar reclamaciones y apelaciones puede significar perder sus beneficios, por lo que debe mantenerse al día para presentarlos a tiempo. Esta es otra área donde nuestros abogados pueden ayudar.
- Los reclamantes tienen la carga de probar su discapacidad. Esto requiere evidencia médica completa y detallada, lo que puede ser difícil de recopilar y presentar, especialmente porque el tribunal solo considerará la evidencia presentada si su caso llega a juicio.
Estas son solo algunas de las razones por las que puede ser intimidante llevar su caso para demostrar que debería recibir beneficios por discapacidad. Sin embargo, puede obtener ayuda de un abogado de seguro por discapacidad de nuestra firma. Conocemos la ley ERISA y tenemos más de 30 años de experiencia manejando estas reclamaciones.
Llame hoy para obtener ayuda con el proceso de reclamaciones por discapacidad ERISA
El proceso de reclamaciones por discapacidad ERISA puede ser confuso y frustrante para los reclamantes. Con tanto en juego, incluida su seguridad financiera y bienestar, puede valer la pena obtener ayuda legal profesional con su reclamación.
Un abogado de ERISA de Marc Whitehead & Associates utilizará décadas de conocimiento legal y apoyo para ayudarle durante el proceso de reclamaciones y asegurar los beneficios que merece. Llámenos hoy para discutir su situación durante una consulta gratuita.