Si una compañía de seguros niega su reclamo de beneficios por discapacidad a largo plazo, puede apelar su negación de seguro por discapacidad a largo plazo. Este es su derecho, y el asegurador debe permitirle recurrir a una revisión completa y justa de un reclamo denegado. Esto es cierto ya sea que tenga una póliza de discapacidad privada o una póliza de empleador regulada por ERISA.
¿Qué es una apelación?
La apelación es una solicitud formal para una reconsideración de una decisión desfavorable tomada por el asegurador, como una negación, reducción o terminación de beneficios.
El proceso involucrado en una apelación de discapacidad a largo plazo depende del tipo de póliza de LTD bajo la que se encuentra su reclamo:
- Puede tener un plan de discapacidad grupal financiado por el empleador, que está regulado por la ley federal ERISA;
- Puede tener una póliza de seguro de discapacidad privada o individual que compró usted mismo. Los reclamos privados de LTD están regulados por las leyes estatales de seguros.
Las leyes que regulan cada tipo de seguro de discapacidad son muy diferentes.
ERISA – la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados – es una ley federal que regula la mayoría de los beneficios de seguro de discapacidad grupal proporcionados por empleadores, asociaciones profesionales o sindicatos. Los apelaciones de discapacidad a largo plazo de ERISA deben seguir un extenso procedimiento de apelaciones administrativas. Tendrá un plazo de 180 días para presentar su apelación inicial.
El proceso de apelaciones administrativas es crítico.
La apelación se convierte en el marco para el resultado exitoso de todo su caso. Debe estar atento y desarrollar completamente el registro con pruebas pertinentes, como registros médicos, opiniones de expertos médicos, opiniones de expertos vocacionales, cartas de empleadores y amigos, literatura médica y fotografías. Debe argumentar eficazmente contra las revisiones médicas internas de la compañía de seguros y cualquier uso indebido o tergiversación de la evidencia por parte del asegurador.
Si su reclamo no es aprobado una vez que se agota el proceso de apelaciones, el siguiente paso es presentar una demanda. Los juicios por discapacidad de ERISA se llevan a cabo en un tribunal federal ante un juez, y no ante un jurado de sus pares. Una vez que se presenta una demanda, en la mayoría de los casos no puede agregar ninguna evidencia nueva al registro. Es por eso que, para evitar perder su apelación, se recomienda encarecidamente que un abogado calificado lo represente durante todo el proceso de apelaciones.
Las apelaciones de discapacidad a largo plazo individuales o no ERISA son diferentes.
Las pólizas de discapacidad privadas son contratos entre usted y la compañía de seguros. Como tal, estas pólizas y las negaciones de reclamos están reguladas por la ley estatal de contratos y mala fe.
A diferencia de los reclamos basados en ERISA que requieren el agotamiento de estrictas apelaciones administrativas, las pólizas de discapacidad privadas no lo requieren. Si su reclamo es denegado, tiene derecho a apelar la negación del reclamo de LTD privado a su asegurador. Tenga en cuenta que esta apelación a menudo no es más que una revisión interna con la misma compañía de seguros que denegó el reclamo en primer lugar.
Cuando no se puede llegar a un acuerdo aceptable con una compañía de seguros, se hace necesario el litigio por mala fe en reclamos de seguro. La mala fe ocurre cuando un asegurador retiene injusta o incorrectamente el pago justificado bajo la póliza. Esto incluye investigar a fondo y de manera oportuna todas las pruebas en apoyo de su reclamo.
En una demanda contra la compañía de seguros por la denegación de beneficios de LTD privados, tiene ciertos derechos que no están disponibles bajo la ley de ERISA: se le permite un juicio con jurado, puede participar en la evidencia y el descubrimiento, y la mayoría de los estados le permiten buscar daños compensatorios y punitivos.
Es importante tener un abogado calificado que lo represente en su apelación de seguro de discapacidad a largo plazo.
Debido a que no está en condiciones de trabajar, nuestra firma lo ayudará a recopilar toda la documentación necesaria, preparar y presentar una apelación adecuada y concluyente, hablar con sus médicos, obtener declaraciones de testigos, consultar con expertos vocacionales calificados y utilizar la última ciencia y tecnología para investigar y construir los detalles de su caso.
Las apelaciones de discapacidad a largo plazo son complicadas. Los reclamantes tienen más probabilidades de tener éxito cuando tienen una representación sólida de un experimentado abogado de discapacidad a largo plazo. Marc Whitehead & Associates es un bufete de abogados de discapacidad nacional que representa a personas discapacitadas en los 50 estados.
Si tiene preguntas sobre su reclamo de discapacidad, visite nuestro sitio web o descargue una copia de nuestro E-book gratuito hoy mismo.