El video de hoy habla sobre cómo las aseguradoras de discapacidad pueden usar acusaciones de incumplimiento en reclamos de discapacidad como una forma de negar beneficios. Posiblemente las formas más comunes de “incumplimiento” favorecidas por las aseguradoras es cuando decides no seguir el consejo de tu médico.
Temer efectos secundarios graves, o no tener el dinero para manejar grandes gastos médicos, puede estar justificado en negarse a tomar medicamentos recetados, o decidir no someterse a cirugías o tratamientos recomendados. Pero es una apuesta segura que la compañía de seguros hará todo lo posible para usar tu decisión en tu contra como una forma de desestimar tu reclamo por incumplimiento.
Hay otras formas en que las aseguradoras pueden alegar que no cumples con tu póliza. La redacción compleja de la póliza puede confundir al reclamante desprevenido. Los pasos requeridos en el proceso de presentación o apelación de reclamos que debes cumplir pueden no estar claramente establecidos. Por ejemplo,
- La compañía de seguros de discapacidad puede instruirte a someterte a un examen médico independiente o un examen de capacidad funcional (FCE) con sus examinadores internos o contratados. Negarse a cumplir con la solicitud del asegurador como se requiere en tu póliza puede respaldar las acusaciones de incumplimiento del asegurador.
- Si estás solicitando beneficios, parte de los requisitos de la póliza puede ser que debes estar bajo el cuidado regular de un médico apropiado para la condición discapacitante. Si no tienes un especialista que te trate de manera rutinaria, la compañía de seguros puede intentar encontrar que es un asunto de incumplimiento con tu póliza y no otorgar beneficios.
- Si actualmente estás recibiendo beneficios por discapacidad, tus compañías de seguros continuarán monitoreando tu caso. Si ya no estás bajo el cuidado regular de un médico, la continuación de los beneficios puede depender de que recibas “atención adecuada” o “tratamiento médico adecuado”. Si el lenguaje de la póliza lo requiere, tu asegurador puede terminar los beneficios.
- Comprender el período de tiempo en el que se debe presentar una demanda. Malentender el plazo de prescripción establecido en tu póliza puede ser interpretado como un incumplimiento de las disposiciones de la póliza;
- Presentar una demanda después del tiempo permitido por la póliza. Malentender el plazo de prescripción durante el cual se puede presentar una demanda, como se establece en tu póliza, puede ser interpretado como un incumplimiento de las disposiciones de la póliza. Si se pierde este plazo, pierdes para siempre tu derecho a presentar una demanda contra el asegurador. Desafortunadamente para el reclamante desprevenido, estos plazos no son fáciles de entender, y muchos reclamantes pierden sus beneficios de esta manera.
¿Puedo evitar que ocurran acusaciones de incumplimiento?
Hay pasos definitivos que puedes tomar para prepararte temprano en tu reclamo, antes de que comience a correr el tiempo en tu capacidad para presentar una solicitud inicial sólida para beneficios de LTD, apelar un reclamo denegado o buscar litigar tu caso contra tu compañía de seguros en la corte.
Primero, ninguna compañía de seguros o médico puede obligarte a someterte a cirugía o tratamientos que sean médicamente peligrosos. A veces, los riesgos superan las recompensas, y eso puede ir en cualquier dirección. Si eliges no someterte a cirugías o tomar medicamentos específicos por temor a que causen efectos secundarios dañinos o duraderos, expresa tus temores con tu médico. Pide soluciones alternativas. En muchos casos, ayudamos a nuestros clientes a preparar argumentos válidos en contra de estas acusaciones de incumplimiento.
En segundo lugar, ya sea que estés buscando beneficios por discapacidad o ya estés en reclamo, no permitas que el tratamiento termine o que ocurran brechas en el tratamiento. Ni siquiera si tu especialista médico te libera de su cuidado, diciendo que no hay nada más que puedan hacer. A menudo, ser visto solo por tu médico de atención primaria no es adecuado en estos casos. Podemos asegurarnos de que estés bajo el cuidado de un médico o especialista que esté adecuadamente calificado para la condición por la que estás reclamando discapacidad y evitar acusaciones de incumplimiento con respecto al cuidado médico adecuado.
Finalmente, cada reclamante debe leer y comprender su póliza de seguro de discapacidad y saber lo que se espera de ellos. Esto no es una tarea fácil cuando estás sufriendo una lesión o enfermedad debilitante.
Te recomendamos que encuentres un abogado de discapacidad con experiencia en ley de discapacidad ERISA y ley de discapacidad privada, que se tome el tiempo para revisar tu caso a fondo y explicarte tus opciones y mérito del caso.
En Marc Whitehead & Associates, estamos dedicados a ayudar a los reclamantes de discapacidad a largo plazo en su lucha por obtener sus beneficios legítimos.
