¿Permitirá una reciente sentencia del Tribunal Supremo que Cigna y otras aseguradoras cambien las reglas en cuanto a las promesas hechas en sus Descripciones Resumidas del Plan?
La mayoría de los planes de seguro por discapacidad están regulados por ERISA. ERISA fue aprobada para proteger los intereses de los participantes en planes de beneficios para empleados y sus beneficiarios. Un requisito de ERISA es que los patrocinadores del plan deben proporcionar información del plan a los participantes. Esta información toma la forma de un Documento del Plan, un documento/contrato legal detallado que realmente crea el plan, y una Descripción Resumida del Plan, un documento diseñado para los empleados que condensa y resume la información contenida en el Documento del Plan para facilitar su comprensión.
Durante mucho tiempo se asumió que si la información en la Descripción Resumida del Plan difería de la del Documento del Plan, entonces la Descripción Resumida del Plan podría usarse como el documento legalmente vinculante. Sin embargo, una decisión reciente del Tribunal Supremo de los Estados Unidos (SCOTUS) cambió todo eso.
En el caso Cigna v. Amara, el Tribunal Supremo dictaminó que los proveedores de planes de seguro no están legalmente obligados por las declaraciones que aparecen en una Descripción Resumida del Plan, incluso si estas declaraciones son diferentes o engañosas respecto a las del Documento del Plan. Los jueces dictaminaron que bajo ERISA, la Descripción Resumida del Plan es solo eso, un resumen, y un participante o beneficiario del plan no puede reclamar por representaciones erróneas en una Descripción Resumida del Plan. El hecho de que una compañía de seguros revise su Documento del Plan sin revisar la Descripción Resumida del Plan es irrelevante – la única información que los tribunales pueden considerar es la contenida en el Documento del Plan.
Probablemente te estés preguntando: ¿Cómo afecta esto a mi reclamo por discapacidad?
Aún estamos esperando ver exactamente cómo los tribunales inferiores aplican la decisión del Tribunal Supremo. En su fallo, el SCOTUS sugirió que la estoppel equitativa y el recargo quizás sean más adecuados para los hechos en una disputa de beneficios por discapacidad. La estoppel es un recurso judicial mediante el cual un tribunal puede impedir, o “detener”, que una persona haga afirmaciones o retractarse de su palabra. Esto significa que si un asegurador como UNUM, METLIFE o HARTFORD tergiversa una Descripción del Plan en la Descripción Resumida del Plan, la doctrina de la estoppel aún puede obligarlos a cumplir las promesas hechas en la Descripción Resumida del Plan.
Si sientes que tu reclamo fue denegado debido a diferencias en los detalles entre la Descripción del Plan de tu aseguradora y su Descripción Resumida del Plan, deberías contactar a Marc Whitehead & Associates lo antes posible. Estamos familiarizados con los trucos de las compañías de seguros y cómo contrarrestarlos. Hemos guiado con éxito a cientos de trabajadores discapacitados y personal militar a través del proceso de reclamos por discapacidad para obtener los beneficios completos que merecen. Contáctanos hoy para programar una consulta gratuita con uno de nuestros experimentados abogados ERISA para discutir tu caso.
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Cita del caso:
179 L. Ed. 2d 843, *; 2011 U.S. LEXIS 3540, **;
50 Employee Benefits Cas. (BNA) 2569; 22 Fla. L. Weekly Fed. S 985
