¿Permitirá una reciente decisión de la Corte Suprema que Cigna y otras aseguradoras cambien las reglas cuando se trata de las promesas hechas en sus Resúmenes de Descripción del Plan?
La mayoría de los planes de seguro por discapacidad están regulados por ERISA. ERISA fue aprobada para proteger los intereses de los participantes y beneficiarios de los planes de beneficios para empleados. Un requisito de ERISA es que los patrocinadores del plan deben proporcionar información del plan a los participantes del plan. Esta información toma la forma de un Documento del Plan, un documento legal/contrato detallado que realmente crea el plan, y un Resumen de Descripción del Plan, un documento diseñado para empleados que condensa y resume la información contenida en el Documento del Plan para una comprensión más fácil.
Durante mucho tiempo se asumió que si la información en el Resumen de Descripción del Plan difería de la del Documento del Plan, entonces el Resumen de Descripción del Plan podía ser utilizado como el documento legalmente vinculante. Sin embargo, una reciente decisión de la Corte Suprema de los Estados Unidos (SCOTUS) cambió todo eso.
En el caso de Cigna v. Amara, la Corte Suprema dictaminó que los proveedores de planes de seguros no están legalmente obligados por las declaraciones que aparecen en un Resumen de Descripción del Plan, incluso si estas declaraciones son diferentes o engañosas de las del Documento del Plan. Los jueces dictaminaron que bajo ERISA, el Resumen de Descripción del Plan es precisamente eso, un resumen, y un participante o beneficiario del plan no puede recuperarse por representaciones erróneas en un Resumen de Descripción del Plan. El hecho de que una compañía de seguros revise su Documento del Plan sin revisar el Resumen de Descripción del Plan es irrelevante: la única información que los tribunales pueden considerar es la contenida en el Documento del Plan.
Probablemente te estés preguntando: ¿Cómo afecta esto a mi reclamo por discapacidad?
Todavía estamos esperando para ver exactamente cómo los tribunales inferiores aplican la decisión de la Corte Suprema. En su fallo, el SCOTUS sugirió que la estoppel equitativa y el recargo son quizás más adecuados para los hechos en una disputa de beneficios por discapacidad. La estoppel es un dispositivo judicial en el que un tribunal puede impedir, o “estop”, a una persona de hacer afirmaciones o de retractarse de su palabra. Esto significa que si una aseguradora como UNUM, METLIFE, o HARTFORD representa erróneamente un Resumen de Descripción del Plan, la doctrina de la estoppel aún puede obligarlos a cumplir las promesas hechas en el Resumen de Descripción del Plan.
Si sientes que tu reclamo fue denegado debido a diferencias en los detalles entre el Resumen de Descripción del Plan de tu aseguradora y su Documento del Plan, debes comunicarte con Marc Whitehead & Associates lo antes posible. Estamos familiarizados con los trucos de las compañías de seguros y cómo contrarrestarlos. Hemos guiado con éxito a cientos de trabajadores discapacitados y personal militar a través del proceso de reclamos por discapacidad para obtener los beneficios completos que merecen. Contáctanos hoy para programar una consulta gratuita con uno de nuestros experimentados abogados de ERISA para discutir tu caso.
Referencia del caso:
179 L. Ed. 2d 843, *; 2011 U.S. LEXIS 3540, **;
50 Employee Benefits Cas. (BNA) 2569; 22 Fla. L. Weekly Fed. S 985
