Recientemente, repasamos los diversos tipos de estándares de revisión que puede esperar para su reclamo por discapacidad si se le niega y tiene que impugnar la decisión en la corte. Existe lo que se conoce como revisión de novo, donde la corte acepta actuar como si la decisión original de la compañía de seguros nunca hubiera ocurrido y abordar la evidencia de discapacidad sin sesgos. Y luego está la revisión deferente, donde la corte otorga un peso variable a la decisión del asegurador dependiendo de si su estándar de revisión es arbitrario y caprichoso o abuso de discreción.
En términos generales, ambos estándares ponen al reclamante en desventaja porque la corte esencialmente asume que el asegurador tiene razón hasta que se demuestre lo contrario. Desafortunadamente, los reclamantes no pueden simplemente elegir el estándar de revisión que desean usar.
¿Cómo se decide el estándar de revisión?
La ley actual es tanto sencilla como un poco complicada en este tema. La decisión aplicable de la Corte Suprema que se usa con más frecuencia dice que todos los desafíos a las negaciones de reclamos deben revisarse bajo un estándar de novo, a menos que el lenguaje real del plan establezca que “el administrador o fiduciario tiene autoridad discrecional” para determinar la elegibilidad o interpretar el plan.
Básicamente, algunos planes tienen cláusulas que ofrecen una “salida” a los aseguradores al decir que alguien puede decidir que usted no realmente recibe los beneficios descritos en su póliza por cualquier razón específica que crean que aplica.
Pero decimos que esto es un poco complicado porque al menos 25 estados han intentado restringir o incluso prohibir la autoridad discrecional en planes ERISA y hay varias batallas legales en curso donde un punto clave es si se puede ejercer o no la autoridad discrecional.
Entonces, ¿cómo puede saber si enfrentará una revisión de novo más favorable para el reclamante o una que sea deferente? Puede intentar leer su plan y las leyes estatales aplicables para entender qué está pasando, pero la mejor manera de asegurarse de obtener una imagen completa y precisa es hablar con un bufete de abogados experimentado que se enfoque en reclamos de seguros por discapacidad a largo plazo. Aprenda más sobre los planes de discapacidad en general en nuestro eBook gratuito. Asegúrese de volver semanalmente para más blogs que ofrecen información sobre cómo puede ganar su reclamo de seguro por discapacidad a largo plazo.
