Las compañías de seguros de discapacidad a largo plazo (LTD) son conocidas por negar reclamaciones legítimas basándose en definiciones oscuras de discapacidad contenidas en la póliza. No existe una definición legal única de discapacidad. Cada compañía de seguros, la Administración del Seguro Social y la Administración de Veteranos tienen definiciones diferentes.
La discapacidad está definida por el contrato de seguro
La definición de discapacidad se explica en la póliza de seguro y varía de una compañía a otra. Usualmente, es algo como “debido a enfermedad o lesión, el empleado no puede realizar las funciones materiales y sustanciales de su propia ocupación.” Sin embargo, la mayoría de las pólizas cambian la definición a un estándar más difícil de cualquier ocupación después de un período de tiempo, usualmente después de 24 meses. La compañía de seguros define la discapacidad, interpreta los términos en su definición y decide si un reclamante está discapacitado o no. La compañía de seguros decide si un reclamante recibirá beneficios o no. Esto crea un conflicto financiero inherente.
¡Su médico dice que está discapacitado! ¿Por qué no les importa?
Porque la compañía de seguros decide si un reclamante está discapacitado o no, utilizarán a sus propios empleados, ya sea una enfermera o un médico interno, para revisar los registros médicos del reclamante. Muchas veces, estos consultores internos tendrán una opinión diferente a la del médico del reclamante. La compañía de seguros afirmará que la opinión del médico del reclamante no está respaldada por los registros médicos. La Corte Suprema ha analizado este tema y decidió que la “regla del médico tratante” usada por la Administración del Seguro Social no se aplica en las determinaciones de LTD. La regla del médico tratante dice que si un médico tratante dice que un reclamante está discapacitado, esa opinión tiene “gran peso.” En planes privados de discapacidad, la Corte Suprema ha sostenido que la opinión del médico del reclamante de que el reclamante está discapacitado debe tomarse en cuenta como un “factor” en la determinación de discapacidad de la compañía de seguros, pero no es vinculante para la determinación de la compañía de seguros.
¡El Seguro Social dice que está discapacitado! ¿No es eso suficiente?
Para una persona menor de 50 años, la definición de discapacidad del Seguro Social es en realidad un estándar más estricto que la definición de LTD porque el reclamante debe ser incapaz de trabajar en cualquier ocupación disponible en la economía nacional. Pero debido a que el Seguro Social tiene reglas ligeramente diferentes para la discapacidad, la compañía de seguros ignorará una concesión de beneficios por parte del Seguro Social alegando que las reglas son diferentes.
Pero la compañía de seguro de discapacidad a largo plazo me ayudó a obtener la discapacidad del Seguro Social
La compañía de seguros está más que feliz de ayudar a un reclamante a obtener beneficios del Seguro Social porque eso les ayuda financieramente. La compañía de seguros contrata con otra empresa que representa a los reclamantes ante la Administración del Seguro Social. La compañía de seguros reducirá el beneficio mensual de LTD del reclamante por la cantidad que el reclamante reciba del Seguro Social y exigirá que el reclamante “reembolse” a la compañía de seguros los beneficios retroactivos recibidos del Seguro Social. Para más información sobre cómo luchar cuando sus beneficios de LTD han sido negados, descargue nuestro libro electrónico gratuito Pólizas de Seguro de Discapacidad – Cómo Desentrañar el Misterio o visite disabilitydenials.com.
