Muchas compañías de seguros se han convertido en maestras en negar reclamos legítimos por beneficios de discapacidad. Estas poderosas corporaciones están supuestamente obligadas a tratar honesta y justamente a sus asegurados y es nuestro trabajo como abogados de seguros de discapacidad asegurarnos de que lo hagan.
¿Cómo pueden las compañías de seguros salirse con la suya con la denegación injusta de beneficios? Parte de la respuesta se debe a las regulaciones que existen con respecto a los beneficios para empleados.
¿Se le negó su reclamo de discapacidad patrocinado por su empleador (grupo)?
Si es así, habrá varios problemas en su contra. La mayoría de los planes de seguro de discapacidad se proporcionan a través del lugar de trabajo. Estos planes de discapacidad grupal están regulados por una legislación federal conocida como la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA). Esto es importante, especialmente cuando la compañía de seguros niega un reclamo por beneficios de discapacidad. Una breve historia explicará por qué.
El propósito original de ERISA era proteger los planes de pensiones de los empleados. Con el paso de los años, la ley se amplió para gobernar los planes de seguro de discapacidad a corto y largo plazo patrocinados por empleados. Esto significa que un reclamante cuyo reclamo de discapacidad es denegado no puede presentar una demanda en un tribunal estatal bajo las leyes estatales de seguros. En cambio, las disputas de reclamos de discapacidad patrocinados por el empleador se han convertido en casos federales gobernados por ERISA.
¿Cuál es la diferencia? Bajo la ley estatal de seguros, un reclamante tiene derecho a un juicio con jurado. No importa la razón que la compañía de seguros haya dado para negar un reclamo, un tribunal estatal revisa el caso “de novo” – lo que significa “de nuevo” – y forma su propia decisión sobre si el reclamante está o no discapacitado según la póliza.
Las leyes estatales de seguros aplican remedios justos y equitativos para proteger a los reclamantes, como el incumplimiento de contrato y la mala fe, y pone a las compañías de seguros que se dedican a la manipulación abusiva de reclamos bajo la amenaza de severos castigos financieros. Si usted está autoasegurado – lo que significa que compró un plan de seguro de discapacidad privado directamente de un agente de seguros – las leyes estatales de seguros se aplicarían.
Las regulaciones federales de ERISA, sin embargo, limitan el debido proceso y se inclinan fuertemente a favor de la compañía de seguros. Basta decir que ERISA se ha convertido en un gran obstáculo para el tratamiento justo de los reclamantes discapacitados que dependen de los seguros de discapacidad grupal para compensar su pérdida de ingresos. Tanto es así que los abogados de seguros de discapacidad están trabajando juntos con los legisladores para reformar las prácticas engañosas permitidas bajo ERISA.
¿Cómo es injusto ERISA para los reclamantes?
La ley de ERISA nunca fue pensada para aplicarse a los seguros, y la ampliación de la ley ha sido inadecuada para los procedimientos justos en nombre de los reclamantes desde entonces. Bajo la ley de ERISA, el administrador del plan de la compañía de seguros decide si usted está discapacitado.
- Si se le niega, tiene plazos muy estrictos para presentar una apelación de la denegación.
- No puede presentar nuevas pruebas después de la apelación administrativa. Los casos se ganan y se pierden dependiendo de la calidad de la apelación administrativa.
- Debe agotar el proceso de apelación de 180 días antes de poder presentar una demanda para obtener beneficios.
- Muchas compañías de seguros negarán la apelación, porque no enfrentarán acciones punitivas si el reclamante presenta una demanda. No tienen nada que perder.
- En una demanda, rara vez se aplica la revisión “de novo” por parte del tribunal. El tribunal generalmente presume que la decisión de la compañía de seguros es razonable a menos que, como lo demuestre el reclamante al tribunal, el tribunal encuentre que el asegurador ha actuado de manera “arbitraria o caprichosa”.
- Los casos se juzgan en un tribunal federal. Las disputas son escuchadas por un juez, no por un jurado.
- La compañía de seguros está básicamente inmune de responsabilidad por una denegación incorrecta de beneficios por discapacidad. Nunca enfrentan tener que pagar premios por daños punitivos, por lo que realmente no hay un impedimento para que una compañía de seguros niegue un reclamo. Si un juez determina a favor del reclamante, la compañía de seguros simplemente pagará lo que deberían haber pagado en primer lugar sin castigo monetario.
Contando con las protecciones proporcionadas por ERISA, las compañías de seguros han estandarizado su práctica de manejo de reclamos de una manera que está destinada a negar reclamos.
Los abogados de seguros de discapacidad son esenciales para su apelación
Una vez que reciba una carta de denegación, es esencial que retenga a un abogado experimentado de reclamos de ERISA lo antes posible. Los reclamantes que son representados por un abogado experto tienen muchas más posibilidades de ganar sus beneficios.
Los abogados de ERISA en Marc Whitehead & Associates han prevalecido contra las compañías de seguros más poderosas del país en acuerdos y demandas en nombre de nuestros clientes. Si se le negaron beneficios por discapacidad, contáctenos. Estamos íntimamente familiarizados con las trampas presentadas por ERISA y los procesos legales involucrados en probar su caso y ganar su reclamo. Llámenos hoy para una evaluación gratuita de su caso. 800-562-9830
