Una táctica común utilizada por las compañías de seguros para negar o reducir los pagos de beneficios por discapacidad de médicos y dentistas es reclasificar una práctica especializada como generalista.
¿Su póliza de LTD protege los ingresos que obtiene en la especialidad o subespecialidad en la que practica? Si es así, no baje la guardia creyendo que su póliza puede proteger sus derechos a la discapacidad.
Muchas compañías de seguros tienen un plan para redefinir el trabajo reciente de un médico o dentista como una práctica más general. Una versión de esta táctica implica reclasificar una especialidad, como un cirujano ortopédico, como un “médico general” o “practicante de medicina”.
Una versión aún más sutil de esta táctica de denegación se refiere a generalizar una subespecialidad en la especialidad más amplia, como reclasificar la ocupación de cirujano ortopédico como un ortopédico general.
Tales cambios en la clasificación pueden producir una pérdida desastrosa de beneficios para el médico, y las compañías de seguros pueden hacer grandes esfuerzos para prevalecer.
Por ejemplo:
El asegurado es un gastroenterólogo, que realiza colonoscopias y endoscopias como su principal fuente de ingresos. Está luchando contra la artritis reumatoide. A medida que la condición empeora, el dolor, la fatiga y otras complicaciones le impiden practicar sus procedimientos médicos especializados. Pero aún no lo ha obligado a dejar de practicar en su campo de especialización.
Todavía puede practicar la gastroenterología en general, ver y diagnosticar pacientes. Pero ya no realiza colonoscopias, ya que siente que está perdiendo las habilidades motoras específicas y la resistencia física y mental necesarias para realizar esos procedimientos.
La póliza de seguro en este caso está escrita para cubrir la ocupación especializada del médico como cirujano gastrointestinal. El médico asume que cuando solicite beneficios por discapacidad, debido a que no puede realizar colonoscopias y endoscopias, estará cubierto. Mientras tanto, cree que tiene razón para seguir trabajando de manera modificada.
Sin embargo: al tratar su condición crónica, ha cambiado inadvertidamente su práctica para compensar su discapacidad. Si era cirujano GI antes de comenzar a discapacitarse, durante los últimos 10 meses se ha tomado un descanso de los procedimientos quirúrgicos y solo ha realizado trabajo clínico.
Ahora, cuando el médico solicita beneficios por discapacidad, la compañía de seguros puede aprovechar esta oportunidad para afirmar que no es un cirujano gastrointestinal en ejercicio, y por lo tanto no es elegible para beneficios por discapacidad.
Ahora, cuando el médico solicita beneficios por discapacidad, la compañía de seguros puede aprovechar esta oportunidad para afirmar que no es un cirujano gastrointestinal en ejercicio, y por lo tanto no es elegible para beneficios por discapacidad.
Al reclasificar el trabajo pasado de un especialista como generalista de esta manera, el asegurador protege su resultado final sin tener en cuenta la pérdida consecuente de ingresos para el cirujano discapacitado.
Cómo el asegurador demuestra que una práctica especializada se convierte en generalista
El examinador de reclamos investigará cuáles fueron las actividades y deberes ocupacionales del médico durante esos últimos meses. Buscarán información como registros financieros y fiscales, información relacionada con la clínica y códigos de facturación. Investigarán cuántos pacientes estaba viendo, cuán rentable ha sido la práctica y otras actividades durante ese tiempo en el que se estaba discapacitando.
Toda esta información se recopila para presentar la imagen de que la ocupación médica del reclamante es un gastroenterólogo general. Al reclasificar a un cirujano o dentista, que dependen de sus manos, se inclinan sobre los pacientes en posturas difíciles y requieren una gran concentración mental y resistencia física día tras día, como generalista, el asegurador tiene una forma de negar costosos beneficios por discapacidad, o al menos reducir el valor del pago de beneficios.
Esta táctica también puede ser una táctica de retraso efectiva que causa gran frustración y complicaciones al reclamante.
Impacto económico cuando una práctica especializada es reclasificada como generalista
Además de la denegación directa del reclamo, las compañías de seguros pueden otorgar beneficios de discapacidad residuales más bajos como una forma de evitar pagar los beneficios completos del cirujano.
La discapacidad residual generalmente se estructura de manera que, si no puede ganar al menos el 60% al 80% de su salario anterior, puede obtener beneficios residuales (parciales) debido a esa reducción en los ingresos, porque ha perdido ese componente clave de su trabajo que es el componente de cirugía.
Para cirujanos y dentistas, reclasificar una práctica especializada como generalista puede significar una pérdida financiera devastadora sin un abogado experimentado de reclamos de discapacidad de médicos protegiendo sus derechos.
Esta es una situación muy común e inesperada que enfrentan los profesionales médicos. Algunas compañías de seguros ignorarán lo que la póliza pretende, negando el reclamo con el argumento de que el médico no está discapacitado para ejercer su especialidad médica.
Si el asegurador otorga beneficios de discapacidad residuales, el médico a menudo no se acerca a recibir los beneficios de discapacidad que merece.
Nuestros abogados de discapacidad están preparados para esto.
Tenemos una amplia experiencia en la lucha contra esta y otras tácticas de denegación lanzadas específicamente contra reclamos de discapacidad de médicos o dentistas.
La clave para prevalecer es probar la economía del caso. Nuestro bufete de abogados trabaja en estrecha colaboración con economistas y expertos vocacionales para mostrar las diferencias económicas entre las especialidades y subespecialidades médicas y los campos médicos más amplios.
Siempre tenga en cuenta cuáles son sus deberes ocupacionales durante el tiempo de discapacidad, si suspende sus deberes especializados para compensar una discapacidad.
Si usted es un médico o dentista que lucha con una condición médica que obstaculiza su capacidad para realizar cirugías u otros deberes esenciales en su especialidad médica, comuníquese con Marc Whitehead & Associates para una evaluación de caso gratuita y para discutir los detalles de su reclamo de seguro de discapacidad de médico.
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