Las pólizas de seguro por discapacidad se basan en el concepto de discapacidad total y discapacidad residual.
Cómo se definen e interpretan estos términos tiene un gran impacto en las reclamaciones presentadas por cirujanos, dentistas, enfermeras, quiroprácticos y otros que literalmente usan sus manos en movimientos de precisión, sus cuerpos en ajustes quiroprácticos, o pasan horas manteniendo posturas cansadoras a través de procedimientos complejos.
Un punto focal en los casos de discapacidad es la definición de discapacidad total, y sus variaciones.
Los médicos y dentistas a menudo compran seguros de discapacidad bajo una póliza de ocupación propia. Estas pólizas son a menudo específicas para cada especialidad. De la mano con la cobertura de “ocupación propia” está la definición de Discapacidad Total de la póliza.
Bajo una póliza verdadera de ocupación propia, el médico está totalmente discapacitado y es elegible para recibir beneficios mensuales completos si ya no puede realizar las tareas principales requeridas de su ocupación regular.
Además, la póliza de discapacidad puede definir “ocupación regular” de manera muy específica, como cirujano oftalmológico o cirujano podiátrico. La premisa básica del seguro de “ocupación propia” es que el médico discapacitado no puede realizar “todas” las tareas de su especialidad, o no puede realizar las tareas “sustanciales y materiales” de la ocupación.
Discapacidad Total bajo Pólizas de Seguro de Grupo
Una póliza grupal típica tendrá una definición de discapacidad total de ocupación propia “modificada” durante los primeros dos años de una reclamación, con un texto similar a este:
Debido a enfermedad o lesión, no puede realizar las tareas materiales y sustanciales de su ocupación debido a una enfermedad o lesión, y no está dedicado a ninguna otra ocupación lucrativa.
Después de dos años, la definición de su ocupación cambia a cualquier ocupación:
Debido a enfermedad o lesión, no puede realizar las tareas materiales y sustanciales de su ocupación, o cualquier otra ocupación para la cual sea razonablemente calificado por su edad, educación, capacitación o experiencia.
Este cambio es una causa fundamental de la terminación de miles de reclamaciones de discapacidad bajo pólizas de grupo. La determinación de si está o no discapacitado queda en gran medida en manos de la compañía de seguros.
Tácticas para Reducir Beneficios
A veces, un asegurador intentará referirse a la ocupación del asegurado como el trabajo que estaba haciendo justo antes de presentar una reclamación.
Vemos muchos casos en los que los médicos, aunque discapacitados, eligen luchar contra sus discapacidades. Continuarán trabajando pero en una capacidad menor. Los médicos y dentistas encontrarán formas de trabajar, como solo ver pacientes en la oficina en lugar de realizar cirugías o procedimientos, o trabajar menos horas. Cuando finalmente presentan una reclamación de discapacidad, están trabajando de manera muy diferente a su “ocupación regular”.
Esto le da a la compañía de seguros la oportunidad de afirmar que la ocupación del médico es a tiempo parcial, o redefinir la especialidad del médico como limitada al cuidado de pacientes en la oficina.
Estas son solo algunas de las tácticas de denegación de seguros que los aseguradores utilizan y que pueden poner en peligro drásticamente un alto pago de beneficios por discapacidad.
Poniendo Nuestra Experiencia a su Servicio
Hable con un equipo legal altamente disciplinado y competente hoy. Si tiene preguntas sobre la denegación de discapacidad total, estamos aquí para ayudarlo.
Nuestros abogados de reclamos por discapacidad de médicos estudiarán el lenguaje y las definiciones de su póliza para identificar si la denegación de su reclamo está justificada según los términos de la póliza. Examinamos la documentación de la compañía de seguros y investigamos los métodos de manejo de reclamos del asegurador.
Si un asegurador ha actuado de manera injusta a través de acciones de mala fe, lo descubriremos. Establecemos si el asegurador ha realizado una revisión completa y justa de la evidencia y los registros presentados en su reclamo de ingresos por discapacidad, o si ha denegado su reclamo sin considerar toda la evidencia.
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