Presentar una reclamación de ERISA y recibir beneficios no es un proceso de la noche a la mañana, y el procedimiento de apelación administrativa de ERISA solo puede tomar hasta un año. Aquí está lo que cualquier persona que presente una reclamación de ERISA debe saber sobre el proceso de apelación administrativa y el estatuto de limitaciones.
Bajo la ley federal, un reclamante no puede presentar una demanda bajo revisión judicial hasta que se lleve a cabo una revisión interna. Esta revisión interna, o procedimiento de apelaciones administrativas previas a la demanda, comienza cuando un reclamante presenta su prueba de pérdida. En ese momento, el Plan tiene un tiempo determinado para llevar a cabo una revisión interna antes de que la reclamación sea llevada a un tribunal judicial. ¿Cómo funciona esto?
- El Plan tiene 45 días para tomar una determinación de beneficios adversa (es decir, determinar que los beneficios no son una necesidad médica para el reclamante o que el reclamante no es elegible para beneficios por cualquier otra razón).
- El Plan puede usar dos extensiones de 30 días basadas en elementos fuera de su control, como la falta de presentación de documentos necesarios por parte del reclamante para tomar una decisión basada en su reclamación.
- El reclamante debe apelar una denegación de su reclamación dentro de los 180 días de esa denegación.
- El Plan tiene 45 días para resolver cualquier apelación con una extensión de 45 días.
El Estatuto de Limitaciones para Acciones Civiles
Los reclamantes deben prestar mucha atención a la línea de tiempo para presentar una demanda, porque el estatuto de limitaciones para acciones civiles en casos de ERISA ha cambiado recientemente. Como mencioné antes, el estatuto 502 (a)(1)(b) requiere que un reclamante agote el proceso de revisión interna antes de presentar su caso bajo revisión judicial. ERISA no proporciona un estatuto de limitaciones para acciones bajo 502 (a)(1)(b), pero un plan específico de ERISA puede tener una disposición de limitación que entre en vigencia tan pronto como un individuo presenta su reclamación.
Anteriormente, la Corte Suprema estaba dividida en cuanto a si una disposición de limitación del plan de ERISA es aplicable durante el proceso de revisión interna. Dado que el proceso de revisión interna puede tomar un año o más, puede consumir una cantidad sustancial del tiempo limitado del reclamante para presentar una demanda. En 2013, la Corte Suprema resolvió este problema al dictaminar que una limitación contractual de tres años en un plan de ERISA es aplicable, y el estatuto de limitaciones de tres años se mide desde el momento en que un individuo presenta su reclamación (incluido el proceso de revisión interna).
Los reclamantes que estén preocupados de que el Plan esté retrasando el procedimiento de apelación administrativa de ERISA o tratando de evitar que presenten una demanda dentro del período de tres años deben reunirse con un abogado experimentado en ERISA lo antes posible o leer nuestro eBook gratuito para obtener más información.
