Si tiene problemas con su plan de salud patrocinado por su empleador por un problema de discapacidad a largo plazo, no está solo. Muchos estadounidenses tienen sus reclamos denegados o reciben respuestas confusas de sus aseguradoras, y como no entienden realmente cómo funciona un plan de salud cubierto por la ley ERISA, a menudo no saben qué hacer para solucionar el problema.
Por eso decidí explicar los conceptos básicos de cómo se establecen la mayoría de los planes cubiertos por ERISA. No te convertirá en un experto, y definitivamente aún querrás trabajar con un abogado si necesitas presentar una demanda contra tu aseguradora, pero espero que al menos aclare algunas cosas.
La configuración básica de los planes cubiertos por ERISA
Lo primero y más importante que debe saber es que si obtiene un seguro de un empleador, es probable que tenga un plan cubierto por la ley de ERISA. Después de eso, debe comprender que probablemente tendrá que reducir sus expectativas sobre lo que obtendrá si presenta una demanda. A diferencia de los planes independientes, las personas cubiertas por ERISA no pueden demandar por daños punitivos, mala fe, angustia emocional, prácticas injustas y muchas otras cosas que parecen deberse permitir.
¿Cómo funciona el seguro de ERISA?
Hay un plan. Esto incluye la póliza y un “conjunto básico de documentos definitorios”, así como cualquier enmienda.
Hay un administrador. Básicamente, los administradores son quienes deciden si se acepta o se niega la cobertura para alguien. A los aseguradores les gusta ser los que tienen este poder y la mayoría de las veces se les otorga.
Debe pasar por una revisión interna. Si su reclamo es denegado y no está de acuerdo, se requiere que tenga la denegación revisada internamente (es decir, por el asegurador) y “agote” sus opciones administrativas con ellos antes de presentar una demanda. Esto puede ser bastante lento.
Recibirá un aviso de denegación de beneficios. Las regulaciones de ERISA requieren que las aseguradoras le envíen un aviso de denegación que explique por qué se le negó y qué opciones tiene para apelar la decisión en un plazo razonable.
Si su aseguradora cumple con todos los requisitos estándar, es vital que actúe rápidamente para apelar. Debido a esto y a las reglas específicas que deben seguirse, es importante trabajar con un abogado con experiencia en casos de ERISA.
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