¿Cómo afectarán las nuevas reglas de ERISA a su reclamo o apelación por discapacidad?
A partir del 1 de enero de 2018, las regulaciones que controlan los reclamos y apelaciones de ERISA cambiarán.
Esta es una buena noticia, porque las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA brindarán a los reclamantes de discapacidad a corto y largo plazo una capa de protección muy necesaria.
Es bien sabido que los reclamos de discapacidad en grupo están llenos de prácticas engañosas. Esto se debe en gran parte a que las regulaciones existentes de ERISA facilitan a las aseguradoras negar reclamos de discapacidad válidos sin penalizaciones. Bajo ERISA, los recursos legales y el debido proceso para los reclamantes son muy limitados.
Las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA ayudarán a nivelar el campo de juego para los reclamantes.
Las compañías de seguros ahora deberán cumplir con nuevas reglas procesales al administrar reclamos y apelaciones de ERISA.
Los trabajadores discapacitados tendrán la oportunidad de desarrollar y perfeccionar sus reclamos. Si la compañía de seguros niega de manera irrazonable un reclamo, la litigación ya no debería inclinarse automáticamente a favor de la compañía de seguros.
Las nuevas reglas se aplicarán tanto a los planes de beneficios por discapacidad a corto como a largo plazo proporcionados a través de su empleador.
Nuevas Reglas de Discapacidad de ERISA – Cambios para que los Reclamantes Puedan Recibir una Revisión Completa y Justa
Aquí hay un resumen de los siete principales cambios en las reglas; cada regulación va seguida de la comprensión de nuestra firma de abogados de discapacidad y ejemplos.
1. Los reclamos y apelaciones deben ser adjudicados de manera que garantice la independencia e imparcialidad de las personas involucradas en la toma de la determinación de beneficios.
En otras palabras, la persona que revisa y decide si se otorgan beneficios por discapacidad no debe recibir ni actuar sobre ningún incentivo para negar un reclamo. No debe haber conflicto de intereses, negaciones de beneficios sin principios u otras violaciones del deber fiduciario
Ejemplos comunes de comportamiento incorrecto tomado por proveedores de seguros incluyen el pago de compensación a examinadores de reclamos que niegan “x-número” de reclamos, o la promoción de manipuladores de reclamos como incentivo para negar. Otros ejemplos incluyen la contratación de examinadores médicos o expertos vocacionales internos que rutinariamente encuentran a favor de la negación en beneficio de la compañía de seguros.
2. Las notificaciones de denegación de beneficios deben contener una discusión completa de por qué el Plan negó el reclamo y los estándares aplicados para tomar la decisión, incluida la base para no estar de acuerdo con las opiniones de los profesionales de la salud, los profesionales vocacionales o con las determinaciones de beneficios por discapacidad de la Administración del Seguro Social (SSA).
Es común que las aseguradoras den explicaciones vagas, sin respaldo o incluso ninguna explicación de por qué negaron su reclamo. Con las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA, su carta de denegación debe explicar claramente por qué se negó su reclamo. Por ejemplo, ¿exactamente por qué la compañía de seguros no estuvo de acuerdo con la determinación de discapacidad de la SSA? ¿La aseguradora no estuvo de acuerdo con su médico o su experto vocacional? Deben enumerarse las discrepancias y explicar detalladamente la base de cada una de sus conclusiones.
También, todas las reglas o procedimientos internos que sigue el proveedor de seguros para tomar una decisión de denegación deben explicarse; si no hay tales pautas internas, ese hecho debe declararse claramente.
3. Los reclamantes deben ser notificados oportunamente de su derecho a acceder a todo su archivo de reclamos y otros documentos relevantes y tener garantizado el derecho a presentar pruebas y testimonios en apoyo de su reclamo durante el proceso de revisión.
Muchos que presentan reclamos pueden no saber siquiera que deben solicitar su archivo de reclamos. Muchos aseguradores no lo mencionarán o serán vagos sobre el proceso. Bajo la nueva regla, el asegurador debe notificarle de sus derechos para acceder a su archivo de reclamos y todos los demás documentos de la compañía de seguros necesarios para que usted presente y desarrolle adecuadamente su reclamo.
También, una revisión completa y justa significa que tiene derecho a revisar y responder a nueva evidencia o razonamiento desarrollado por el asegurador durante la revisión administrativa antes de la decisión de apelación.
4. Los reclamantes deben ser notificados y tener una oportunidad justa de responder antes de que las denegaciones en la etapa de apelaciones se basen en evidencia o razonamientos nuevos o adicionales.
Con las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA, tendrá derecho a revisar y responder a nueva información antes de que el Plan tome una decisión sobre la apelación. Si su apelación es denegada, y la denegación se basa en evidencia o razonamiento nuevo, el asegurador debe darle un aviso justo y una oportunidad justa de responder.
Cualquier carta de denegación de apelación debe describir cualquier límite de tiempo requerido por el plan para presentar una demanda y la fecha en que expira ese período de tiempo.
5. Los planes no pueden prohibir que un reclamante busque una revisión judicial de una denegación de reclamo basada en una falta de agotamiento de los recursos administrativos bajo el plan si el plan no cumplió con los requisitos del procedimiento de reclamos a menos que la violación haya sido el resultado de un error menor.
A veces la estrategia de la compañía de seguros para negar una reclamación es causar retrasos, retener documentos o información, o utilizar otros maniobras frustrantes para desgastar la resolución de uno hasta que se acabe el tiempo antes de que se pueda completar la apelación administrativa interna del Plan. Otras veces, el asegurador puede cometer un error.
Las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA le impiden ser excluido de demandar a la compañía de seguros si no completa el proceso de apelación interna cuando (1) la compañía de seguros se comporta de manera incorrecta o ((2) se producen errores procesales. El tribunal revisaría tal decisión en disputa de novo (comenzando de nuevo sin tener en cuenta la decisión del asegurador).
6. Ciertas rescisiones de cobertura deben tratarse como determinaciones de beneficios adversas que activan los procedimientos de apelación del plan.
Esta regla modifica la definición de una “determinación de beneficios adversa” para incluir ahora una rescisión (retirada) de cobertura de beneficios por discapacidad que tenga un efecto retroactivo. Por lo tanto, una rescisión retroactiva de cobertura se considera una denegación de beneficios que activa el proceso de apelación del Plan.
7. Los avisos y divulgaciones requeridos emitidos bajo la regulación de procedimientos de reclamación deben redactarse de manera cultural y lingüísticamente apropiada.
Las cartas de denegación de discapacidad deben redactarse en un idioma y lenguaje comprensibles para el reclamante, o de lo contrario incluir información sobre la disponibilidad de servicios lingüísticos.
¿Por qué el DOL reexaminó las normas de discapacidad de ERISA?
Estos importantes cambios en la ley de ERISA son el resultado de la revisión de casos legales de ERISA por parte del Departamento de Trabajo desde 2000. La agencia del DOL que maneja el asunto es la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados.
El DOL reconoce que las normas de ERISA son inadecuadas desde el punto de vista del reclamante. Como dice el Registro Federal en la Regla Final,
“… [grupo] los casos de discapacidad dominan el panorama de litigios de ERISA hoy en día. … Las aseguradoras y los planes que buscan contener los costos de los beneficios por discapacidad pueden estar motivados para disputar agresivamente las reclamaciones por discapacidad. Existen preocupaciones con respecto a los conflictos de intereses que afectan la objetividad y la equidad del proceso para decidir reclamaciones de beneficios de salud grupal.”
Las nuevas reglas también pueden aplicarse en planes 401 (k) y de pensiones, en ciertos casos cuando los beneficios están condicionados a que el reclamante esté discapacitado.
El papel de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) en la actualización de los estándares de ERISA
Los nuevos requisitos de reclamación de ACA ya se han establecido para los reclamantes de beneficios de salud grupal. Esta regla final de ERISA garantizará que los reclamantes de discapacidad reciban protecciones similares que el Congreso estableció para los planes de salud grupal bajo la ACA.
Naturalmente, la regla final tiene ajustes para tener en cuenta las diferentes características de las reclamaciones de beneficios por discapacidad grupal frente a las reclamaciones de salud grupal.
El objetivo de la Regla Final es hacer que el proceso de reclamación de ERISA sea más justo y realista para los reclamantes discapacitados. Propone responsabilizar a las compañías de seguros por la equidad y precisión en su revisión de reclamaciones “… que de otro modo podrían haber sido denegadas por los administradores del plan en ausencia de las protecciones más completas proporcionadas por esta regulación final.”
Preocupaciones para las compañías de seguros
Ciertamente, las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA son malas noticias para las compañías de seguros que no juegan limpio. Estos cambios afectarán sus costos administrativos, aumentarán las cargas de manejo de reclamaciones, así como aumentarán el riesgo de litigios y agregarán nuevas complejidades legales que trabajan en su contra en lugar de para ellos.
A medida que revisen las nuevas reglas de ERISA durante 2017, las compañías de seguros pueden buscar nuevas formas de minimizar estos costos y riesgos.
¿Preguntas? ¡Llámenos!
¿Estas nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA afectarán su reclamo existente? ¿Necesitará un abogado para presentar una nueva reclamación de seguro por beneficios por discapacidad?
Podemos responder mejor estas y todas las preguntas específicas revisando su caso. Si tiene inquietudes, le recomendamos que hable con un abogado experimentado en discapacidad en Marc Whitehead & Associates.
Nota final:
A medida que se desarrolla el nuevo año político, siempre existe la posibilidad de que una nueva administración tenga un efecto en la Ley de Cuidado de Salud Asequible existente y las leyes resultantes. Sepa que estamos completamente comprometidos con las leyes y regulaciones de ERISA en evolución y podemos responder cualquier pregunta y manejar cualquier caso de discapacidad que pueda tener.
Servimos a clientes en apelaciones y litigios de discapacidad de ERISA y también lo ayudamos a presentar una Solicitud de discapacidad a largo plazo sólida.
Fuente del artículo:
Registro Federal, Procedimiento de reclamaciones para plan que proporciona beneficios por discapacidad; accedido el 1-2-2017; https://www.federalregister.gov/documents/2016/12/19/2016-30070/claims-procedure-for-plans-providing-disability-benefits
Más lecturas:
Lea nuestra explicación de las reglas existentes de ERISA.
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