No es raro que alguien con un plan de seguro cubierto por ERISA tenga su reclamo denegado. Lo que es menos común es entender cómo funciona ERISA y cómo se supone que debes apelar la decisión de tu proveedor de seguros cuando no estás de acuerdo con ella.
A pesar de que la gran mayoría de los estadounidenses tienen planes de seguro cubiertos bajo ERISA (debido a que sus planes provienen de su empleador), muy pocos tienen un entendimiento real de la ley. Un ejemplo: la mayoría piensa que si su aseguradora se comporta mal al negar un reclamo, pueden llevarlos a la corte y demandarlos hasta el cansancio. Lamentablemente, eso no es cierto con los planes ERISA. Lo mejor que puedes esperar es que te paguen los beneficios que debiste haber recibido desde el principio y, con suerte, cubran el costo de tu abogado.
No solo el resultado será diferente. Si vas a apelar una denegación en un plan cubierto por ERISA, necesitas saber qué pasos seguir.
Pasos para Apelar un Reclamo Denegado bajo ERISA
Los abogados experimentados saben que hay varias cosas que debes hacer al preparar una apelación por una denegación ERISA.
Revisa todos los documentos del plan. El administrador del plan está obligado a darte copias de los documentos del plan e información relevante del reclamo dentro de los 30 días posteriores a tu solicitud.
Obtén el expediente del reclamante. Aquí se puede encontrar información vital y debe ser entregada como parte de un “proceso justo de revisión de reclamos” bajo las leyes de discapacidad y ERISA.
Incluye el expediente durante la revisión interna. Tu objetivo es demostrar que el reclamo denegado realmente debería haber sido cubierto según el lenguaje de la póliza, por lo que puede ser muy útil incluir literatura en el expediente que respalde esto. La opinión de un médico tratante, cuando está escrita en un lenguaje que refleja la póliza, también suele ser bien vista por el tribunal.
Presta atención a la conducta. Si el administrador incurre en “conducta arbitraria o caprichosa,” esto puede usarse para apoyar tu caso. Mantén un registro.
Sigue el procedimiento – y vigila los errores. Hay reglas específicas que el administrador debe seguir. Si cometen errores, estos pueden ayudarte a ganar tu apelación y obtener beneficios.
Hagas lo que hagas, asegúrate de trabajar con un experto en discapacidad en quien confíes y que conozca esta área de la ley. No juegues con tu salud. Consulta nuestro e-book gratuito para más detalles sobre la discapacidad ERISA y asegúrate de mantenerte al día con la nueva información sobre discapacidad a largo plazo a través de nuestros blogs semanales!
