Comencé esta serie sobre cómo entender su póliza de discapacidad a largo plazo diciendo que no es tan simple como solo pagar su prima y llenar la solicitud después de comenzar a sufrir problemas. Cada póliza tiene requisitos específicos de ERISA que debe cumplir para calificar para los beneficios, y hasta ahora hemos cubierto algunas de las disposiciones más comunes.
Después de detallar la definición de discapacidad en la primera parte de la serie y cubrir los períodos de eliminación, los límites de ingresos y más en la segunda parte, hoy el enfoque será en las limitaciones de la póliza y los asuntos de apelaciones.
Entendiendo las Limitaciones de la Póliza y los Procedimientos de Apelación
Beneficios de salud mental. Una de las áreas más comunes que no están cubiertas son las “condiciones de salud mental.” Si tiene una discapacidad causada únicamente por un problema de salud mental como la depresión, su aseguradora puede limitar sus beneficios a un tiempo definido dentro de la póliza, a menudo 12 o 24 meses. Sin embargo, vale la pena explorar su condición más a fondo, porque ciertos problemas de salud mental como la demencia u otras enfermedades cerebrales seguirán estando cubiertos a largo plazo.
Condiciones preexistentes. Uno de los grandes cambios en adelante debido a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio es que las aseguradoras tienen que cubrirlo por problemas que tenía antes de inscribirse con ellas. Sin embargo, incluso el año pasado la mayoría de las aseguradoras incluían cláusulas que indicaban que no pagarían por condiciones preexistentes y tenían la capacidad de revisar su historial médico si presentaba un reclamo de discapacidad a largo plazo por algo dentro de un tiempo establecido después de estar asegurado, como un año. Debido a esta disposición de larga data, muchos reclamantes todavía están luchando con sus aseguradoras por beneficios pasados que creen que deberían recibir.
Apelando correctamente. A veces, aunque sepa que debería recibir beneficios por discapacidad a largo plazo, su aseguradora negará su reclamo. Eso no significa que deba rendirse – ¡existe un proceso de apelación por una razón! Pero debe asegurarse de trabajar con un abogado de discapacidad a largo plazo experimentado y seguir de cerca los procedimientos de apelación o puede perder su elegibilidad si comete un error. Una regla común es que debe presentar su apelación dentro de un plazo establecido después de haber sido negado, pero muchas pólizas tienen otras, y la mayoría en este país están bajo la ley ERISA, que tiene su propio conjunto de requisitos de apelación.
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