¿Ha recibido una carta de denegación de su compañía de seguro de discapacidad a largo plazo? Ahora no es momento de rendirse en la desesperación; ¡es momento de actuar! Pero primero que nada, ¿qué pasó? ¿Por qué la aseguradora negó su reclamo?
Recuerde que en los reclamos de discapacidad grupal, la información de su reclamo es revisada y evaluada por los encargados de reclamos que trabajan para la compañía de seguros. Esto revela un conflicto de interés inherente en la mayoría de los casos de discapacidad grupal.
Si bien no todas las denegaciones de reclamos por discapacidad son injustas, muchas lo son. Las compañías de seguros recurren a tácticas y estrategias comprobadas para rechazar reclamos legítimos. ¿Cómo puede defenderse?
El video arriba explica por qué la carta de denegación es importante:
- La carta resume la evidencia que la compañía de seguros revisó al tomar su decisión.
- Muestra quién revisó la evidencia (¿fue una enfermera interna, un revisor no médico o un médico contratado como experto médico consultor?)
- La carta de denegación debe dar las razones principales por las que su reclamo fue negado y qué evidencia médica necesita ver la compañía de seguros para probar la discapacidad.
- Finalmente, la carta de denegación le informa que tiene derecho a apelar la decisión y le da los plazos a seguir.
El único camino para revertir una denegación y obtener los beneficios que le corresponden es apelar la denegación con evidencia sustancial. Una apelación bien elaborada desarrolla todo el expediente del reclamo para incluir registros médicos, opiniones de expertos médicos, opiniones de expertos vocacionales, cartas de empleadores, compañeros de trabajo y amigos, literatura médica, fotografías y más. El objetivo es crear un caso infalible.
La carta de denegación es solo el comienzo. Ahora necesita su expediente de reclamo.
Si bien la carta de denegación responde algunas preguntas clave sobre por qué se negó su reclamo, no le ayuda a conocer toda la historia y qué necesita realmente probar para ganar su reclamo. Toda la historia sobre la denegación de su reclamo está en el expediente administrativo de la compañía de seguros.
Este es todo su expediente de reclamo de seguro, que contiene todos los registros presentados cuando presentó el reclamo inicial por discapacidad, más los registros del asegurador sobre su revisión del reclamo y su denegación inicial. Ejemplos son:
- las revisiones médicas del asegurador con sus razones exactas por las que no lo consideran discapacitado
- resultados de una evaluación de capacidad funcional o resultados de exámenes médicos independientes
- vigilancia en video, redes sociales, entrevistas de campo, llamadas telefónicas y otra información investigativa que reunieron sobre usted en apoyo a la denegación
Debe solicitar el expediente administrativo.
La compañía de seguros está obligada por ley a proporcionarle su expediente de reclamo, pero rara vez lo hace sin la solicitud escrita del reclamante asegurado. Así que lo primero que debe hacer al recibir la carta de denegación es escribir a la compañía de seguros solicitando su copia del expediente administrativo.
Con esta información, puede argumentar cada punto que la compañía de seguros usó para negar su reclamo, con hechos esenciales y evidencia objetiva a su favor que al asegurador le será difícil distorsionar o disputar.
Por eso es tan importante: También está preparando su caso para una revisión judicial, si el asegurador continúa negando su reclamo en la apelación. Es muy probable que lo haga, porque en los casos basados en ERISA, a una compañía de seguros le cuesta poco seguir negando.
Una vez que se agotan todas las apelaciones administrativas, y el asegurador aún niega el reclamo, el caso va a juicio ante un juez (sin jurado) en un tribunal federal ERISA. En ese momento, el expediente administrativo se cierra y no puede agregar más evidencia.
El juez solo revisará la evidencia que está en el expediente administrativo, para decidir si hubo “evidencia sustancial” para la denegación del reclamo. El único tema es si la denegación puede justificarse con base en la información que estaba disponible para el asegurador.
La carta de denegación no se acerca a proporcionarle, como reclamante, la información que necesita para apelar exitosamente su caso. También debe tener el expediente administrativo. Entonces podrá desarrollar su apelación y cargar el expediente con evidencia médica y vocacional sustantiva en apoyo a su reclamo.
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Las compañías de seguros frecuentemente niegan reclamos meritorios por discapacidad y salen impunes. Esto es gracias a las leyes ERISA que facilitan a los aseguradores rechazar reclamos por discapacidad mediante prácticas engañosas.
