Recientemente, les contamos cómo las compañías de seguros se metieron en problemas en los años 80 al inventar un nuevo tipo de póliza: la póliza de “ocupación propia”. Está diseñada para pagar si alguien queda discapacitado y no puede realizar sus funciones laborales, pero los aseguradores la hicieron tan específica que una anestesióloga aún puede cobrar si trabaja como otro tipo de médico, y un abogado litigante podría litigar y obtener beneficios siempre que no estuviera presentando casos en una sala de tribunal.
Pensaron que podrían ganar dinero con estas porque las tarifas en ese momento eran muy altas, pero cuando esas tarifas bajaron y la gente comenzó a presentar reclamaciones, tuvieron grandes problemas. Para cubrir sus pérdidas y proteger sus negocios, muchos aseguradores idearon planes para reducir costos que implicaban encontrar formas de cancelar más pólizas y denegar más reclamaciones.
Trucos que usan los aseguradores para evitar pagar su reclamación
Estos métodos no son exhaustivos, pero representan algunos de los más comunes empleados por las compañías de seguros en el momento en que alguien con una póliza de “ocupación propia” presenta una reclamación de alto valor por discapacidad a largo plazo.
Falsa declaración. A los aseguradores les encanta este método porque a menudo permiten que los asegurados paguen durante 10, 15 o incluso 20 años, y luego, tan pronto como presentan una reclamación, hacen que expertos revisen la solicitud para ver si algo que dijo no fue 100 por ciento cierto o exacto. Algunos estados limitan la capacidad de los aseguradores para hacer esto, pero aun así pueden rechazar a los reclamantes si pueden probar que la información incorrecta se dio a propósito. Además, las compañías de seguros harán todo lo posible para demostrar que la condición responsable de su reclamación actual apareció antes de que obtuviera su seguro. Si pueden probar esto, pueden negar la cobertura.
Falta de evidencia objetiva. Muchas compañías ahora revisan automáticamente cualquier reclamación de discapacidad que involucre depresión, dolores de cabeza, tensión y dolor de espalda por fraude de seguro y exigen que proporcione evidencia “objetiva”, como resultados de resonancias magnéticas (los hallazgos de expertos médicos no son suficientes). Y si su resonancia muestra algo, entonces intentarán argumentar que los problemas que usted presenta no coinciden con los hallazgos de la resonancia.
Redefiniendo “ocupación propia”. Tenga cuidado si alguna vez realiza algún trabajo más allá de su ocupación principal, porque los aseguradores aprovecharán esto. Por ejemplo, a un cirujano que ya no puede operar se le podría negar porque también es “autor” por haber escrito un solo libro médico hace 20 años.
La próxima vez le mostraremos aún más formas en que los aseguradores intentan negar reclamaciones médicas por discapacidad de “ocupación propia”, incluyendo intentar clasificarlas como reclamaciones ERISA.
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