A continuación se presentan respuestas a preguntas frecuentes de muchos de nuestros clientes cuyos reclamos de seguro por discapacidad a largo plazo (LTD) fueron denegados.
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P: ¿Cuánto tiempo tengo para apelar un reclamo denegado?
Si tiene una póliza individual de seguro LTD, una que compró de forma privada, el tiempo en el que debe apelar la denegación estará especificado en la carta de denegación que le envió la compañía de seguros. La mayoría de las pólizas privadas de LTD le permiten 180 días para apelar la denegación, pero es fundamental que revise la carta de denegación para estar seguro.
A diferencia del seguro privado de discapacidad, una póliza de discapacidad proporcionada por su empleador está regida por una ley federal conocida como ERISA. Todos los reclamos ERISA tienen 180 días para apelar una denegación. Nuevamente, este límite de tiempo estará especificado en su carta de denegación. En cualquiera de los dos tipos de reclamos denegados, si se pierde la fecha límite para apelar, no podrá apelar su reclamo.
P: La compañía de seguros ha denegado mi apelación. ¿Qué puedo hacer?
Si ha agotado todos los procedimientos de apelación que se requieren bajo su póliza, entonces puede que no tenga otra opción que presentar una demanda contra el proveedor de seguros. También puede ser necesario presentar una demanda si el asegurador está siendo flagrantemente poco receptivo al retrasar de manera irrazonable sus respuestas y darle largas.
Una demanda no significa necesariamente que se llevará a cabo un juicio completo. A menudo, presentar una demanda es suficiente para terminar el estancamiento y el comportamiento incorrecto de la compañía de seguros, resultando en la aprobación del reclamo o un acuerdo justo.
P: Si la Seguridad Social ha aprobado mi reclamo por beneficios por discapacidad, ¿cómo puede la compañía de seguros denegar mi reclamo?
Aunque la Administración del Seguro Social (SSA) le haya declarado discapacitado, la aprobación de beneficios por discapacidad por parte de la SSA no es vinculante para compañías de seguros comerciales como Cigna, Unum, Aetna, MetLife y las demás.
Existen diferentes definiciones de discapacidad, estándares de evaluación de reclamos y reglas de elegibilidad bajo su póliza de seguro, en comparación con la manera en que se revisa y decide su reclamo de Seguro de Discapacidad del Seguro Social. Aun así, la aprobación de su reclamo por discapacidad por parte de la SSA es una pieza importante de evidencia en su caso.
P: Tengo una carta de mi médico que dice que estoy totalmente discapacitado. ¿Por qué la compañía de seguros denegó mi reclamo?
Desafortunadamente, una carta de su médico no es vinculante para la determinación de la compañía de seguros. La compañía de seguros decide si usted está discapacitado o no; de hecho, la compañía de seguros utilizará a su propio personal médico para revisar sus registros médicos.
La opinión de su médico es solo un factor en la determinación de discapacidad de la compañía de seguros, y debe estar preparado para proporcionar más evidencia médica y vocacional en prueba y apoyo de su discapacidad.
P: ¿Cuánto tiempo puedo esperar recibir beneficios LTD?
La mayoría de los beneficios por discapacidad a largo plazo se pagan típicamente por 24 meses, si no puede realizar su propio trabajo. Después de este período de 24 meses de “ocupación propia”, puede potencialmente recibir beneficios LTD hasta los 65 años si continúa demostrando que está discapacitado para realizar “cualquier ocupación”.
P: ¿Qué es la mala fe en seguros?
Cuando una compañía de seguros deniega de manera injusta y deliberada un reclamo legítimo, está actuando de mala fe. La ley exige que las compañías de seguros tengan el deber de actuar con “buena fe y trato justo” hacia el titular de la póliza. Esto incluye actuar de manera oportuna.
Si de alguna manera el asegurador actúa para proteger sus propios intereses participando activamente en conductas que buscan evitar pagar la cobertura de un reclamo válido, no está cumpliendo con su acuerdo contractual con usted. Además de las denegaciones injustas de reclamos, ejemplos de mala fe incluyen ofrecer pagos bajos (intentar pagar menos) por un reclamo y retrasar irrazonablemente los beneficios.
P. ¿Por qué necesito un abogado?
La realidad es que la mayoría de las personas en buena salud no tienen el conocimiento de las leyes de seguros de discapacidad, ni las habilidades y recursos necesarios para enfrentar las tácticas y el equipo de abogados de la compañía de seguros. Alguien que lucha con una condición discapacitante rara vez tiene los medios o la fortaleza para llegar hasta el final sin representación.
Las compañías de seguros saben esto. Son muy eficientes en negar reclamos: quieren que acepte la denegación o que finalmente se rinda.
Un abogado especializado en discapacidad sabe cómo contraatacar y luchar contra las estrategias de compañías de seguros multimillonarias. Él o ella tiene un profundo entendimiento de las condiciones discapacitantes que pueden afectar a un reclamante, y de los temas técnicos y estrategias involucrados en hacer un argumento efectivo.
Un buen abogado de discapacidad está listo para asumir inmediatamente todos los esfuerzos requeridos para una apelación exitosa de discapacidad.
P: ¿Cuándo debo contactar a un abogado si mi reclamo es denegado?
Una vez que reciba una carta de denegación de su compañía de seguros, debe contactar a un abogado de discapacidad de inmediato. La mayoría de las pólizas de discapacidad tienen fechas límite para presentar una apelación.
Nuestros abogados de discapacidad a largo plazo evaluarán su reclamo sin costo ni obligación para usted. En una consulta gratuita con nosotros, obtendrá la información clara y ética que necesita para tomar la decisión correcta sobre cómo proceder con su reclamo. Pero no demore ni pierda fechas límite críticas. Cuanto antes nos involucremos en tratar con la compañía de seguros, más tiempo tendremos para reunir información médica, vocacional y otra información sustantiva para apoyar su apelación.
P: ¿Cuáles son las posibles razones para la suspensión de mis beneficios?
Las compañías de seguros encuentran diferentes razones para terminar los beneficios. Hay límites de tiempo añadidos para ciertas condiciones, como trastornos mentales o dolor crónico, que limitarán cuánto tiempo recibe sus beneficios. También, si decide cesar el tratamiento, las compañías de seguros consideran que es una razón válida para terminar los beneficios.
Hay ocasiones en que participar en actividades específicas puede hacer que pierda sus beneficios. Las compañías de seguros creen que si puede participar en actividades que pueden contradecir su discapacidad, está dentro de su jurisdicción eliminar sus beneficios.
P: ¿Cómo puede un abogado ayudarme con mi caso de discapacidad a largo plazo?
Un abogado de discapacidad a largo plazo puede ayudarle revisando su reclamo y asesorándole sobre las opciones disponibles. Le asistirán en llenar formularios específicos y se asegurarán de que no falten detalles vitales. Su asistencia es necesaria si desea crear un caso convincente a su favor. Nuestros abogados de discapacidad a largo plazo entienden que usted quiere buscar justicia. Tienen las herramientas necesarias para apoyarle y representarle en un tribunal de justicia.
Puede discutir estas y cualquier otra pregunta sobre seguros de discapacidad con un abogado experimentado llamándonos gratis al (800) 562-9830. En la mayoría de los casos, trabajamos con honorarios de contingencia. Esto significa que no se requiere anticipo y no hay honorarios hasta que ganemos.
Nuestro Glosario de Discapacidad a Largo Plazo también le ayudará a entender conceptos y términos comunes de seguros de discapacidad.