Como nuestro video explica, hay grandes diferencias en cómo se rigen las reclamaciones por discapacidad presentadas bajo planes de seguro de discapacidad grupales frente a individuales.
Al examinar las leyes de ERISA (que rigen los beneficios grupales) frente a las leyes estatales de seguros y contratos (que rigen los planes de seguro de discapacidad individuales), parece haber una gran división en la lógica.
Para el reclamante discapacitado bajo una póliza grupal, el sistema parece trabajar especialmente en su contra si un asegurador niega su reclamo de beneficios.
Ayuda saber información básica sobre la industria de seguros y por qué un plan de discapacidad grupal es tan diferente de una póliza de seguro de discapacidad individual (IDI). Veamos cómo funcionan realmente los dos tipos diferentes de coberturas de seguro de discapacidad a largo plazo.
Portabilidad en los planes de discapacidad grupales frente a individuales
Planes de discapacidad grupales:
La cobertura de discapacidad grupal a corto y largo plazo es patrocinada, parcial o totalmente, por su empleador. Por esta razón, todos los beneficios están restringidos al trabajo. Si deja al empleador o por alguna razón pierde su trabajo, su póliza de discapacidad ya no lo cubriría. En otras palabras, las pólizas grupales no son portátiles.
Seguro de discapacidad individual (comprado privadamente):
La mayoría de las personas compran este tipo de póliza para asegurar su propia ocupación específica, y la cobertura es pagada completamente por el titular de la póliza. Por lo tanto, las pólizas IDI están suscritas para esa persona y serán portátiles: la persona estaría cubierta si cambia su empleo y ocupación.
Lenguaje de la póliza: Diferencias en la extensión de la cobertura
Planes de discapacidad grupales:
La mayoría de las pólizas grupales comienzan con una definición de discapacidad como “Ocupación propia”. Este período de ocupación propia generalmente dura 24 meses (o menos), y los beneficios se pagan si no puede realizar su trabajo habitual o un trabajo similar.
Luego, la definición de discapacidad cambia a “Cualquier ocupación”. A partir de este momento, solo puede obtener beneficios si puede demostrar que está discapacitado para realizar cualquier trabajo, lo que es mucho más difícil.
La mayoría de las pólizas grupales también están escritas para excluir o limitar ciertas condiciones. Algunos ejemplos son condiciones preexistentes, condiciones “mentales-nerviosas” o exclusiones para una discapacidad resultante de ciertas cirugías. El lenguaje de la póliza varía de un plan a otro.
Seguro de discapacidad individual:
Una persona puede establecer la extensión de la cobertura que incluye en su póliza agregando opciones de cobertura especializada. Ejemplos de opciones de seguro de discapacidad son:
- Opción de no cancelable y renovable garantizada: siempre que los pague, las primas nunca cambiarán y se garantiza que la póliza no se cancelará.
- Opción de ajuste de costo de vida (COLA): sus beneficios por discapacidad se mantendrán al día con la inflación
- Opción de ocupación propia: “Discapacidad” se define explícitamente con respecto a su propia ocupación habitual (incluso si comienza a trabajar en una ocupación diferente).
- Opción de cobertura de trastornos mentales: cobertura ilimitada para un trastorno mental o abuso de sustancias
Hay docenas de opciones más y variaciones de las opciones anteriores. A medida que se agregan opciones, las primas se vuelven más caras. Aparte del costo, es fácil ver la ventaja de poder participar en la redacción de su propio “contrato de seguro”.
Montos de beneficios en LTD grupal frente a individual
Planes de discapacidad grupales:
Su beneficio grupal siempre tendrá un límite en la cantidad que puede recibir. Si se discapacita bajo la cobertura grupal, la cantidad de beneficio pagadera está conectada a su ingreso imponible o salario base.
Para la discapacidad a largo plazo, esto generalmente es entre el 50% y el 70% de los ingresos (lo que ganó antes de quedar discapacitado) por un período específico de años o hasta los 65 años.
La cobertura de discapacidad a corto plazo (hasta 24 meses) puede pagar hasta el 100%.
Además, los planes de seguro de grupo permiten compensaciones de ingresos. Por ejemplo, la compañía de seguros requerirá que califique para beneficios de discapacidad del Seguro Social – luego, la compañía compensará su beneficio grupal por la cantidad de SSD que reciba.
Seguro de discapacidad individual:
La cobertura de discapacidad que compra de forma privada está configurada para proporcionar un pago máximo mensual más alto. Los beneficios pagaderos generalmente son un porcentaje de los ingresos previos a la discapacidad, lo que le permite cobrar un mayor porcentaje de sus ingresos.
Usted es quien paga la prima y elige las opciones (jinetes) que desea. Como regla general, paga primas más altas por una mejor cobertura.
El seguro de discapacidad de grupo vs individual difieren en muchas más formas
Este artículo explica algunas diferencias importantes en los planes o pólizas. Sin embargo, hay una multitud de otras diferencias, desde los daños monetarios que puede recibir en una demanda de ERISA vs una demanda de contrato de seguro estatal, hasta el estándar de revisión otorgado a cada tipo de caso por el tribunal.
Puede ser útil pensar en el seguro de LTD grupal como “beneficios patrocinados por el empleador” y el seguro de discapacidad comprado de forma privada como un “plan de protección de ingresos a largo plazo privado”.
Como nota a la información de discapacidad grupal anterior: a menudo sucede que una persona ha comprado una póliza de discapacidad individual para complementar su cobertura grupal.
Aprenda más sobre las diferencias en las reglas de ERISA y las leyes de seguro de discapacidad privado que afectan su reclamo de discapacidad.
En cualquier caso, cuando la compañía de seguros que vendió el plan le niega sus beneficios legítimos y muy necesarios, es imperativo que hable con un abogado de discapacidad experimentado lo antes posible. Llame a Marc Whitehead & Associates al 800-562-9830.
