La ley federal de ERISA está llena de tecnicismos, trampas ocultas y minas terrestres, tanto es así que el reclamante no representado tiene pocas posibilidades de luchar con éxito contra una denegación injusta de beneficios.
Los reclamos de seguro de discapacidad grupal pueden ser manejados con éxito cuando un abogado experimentado de ERISA está de su lado luchando por usted. Nuestro bufete de abogados está completamente familiarizado con las denegaciones de reclamos que involucran pólizas de discapacidad basadas en ERISA, y podemos ayudarlo en cualquier etapa del proceso.
Ocho trampas de ERISA (esperando para atormentar sus beneficios de LTD)
Trampa de ERISA #1: La compañía de seguros (no usted) es altamente favorecida.
Bajo la ley de ERISA, el administrador del plan es un empleado de la compañía de seguros o está estrechamente afiliado con la compañía. El administrador del plan a menudo (1) administra el plan de seguro de discapacidad, (2) paga los beneficios del seguro de discapacidad, (3) controla los activos del plan y (3) decide qué reclamantes reciben o no reciben una adjudicación de beneficios del seguro de discapacidad bajo el plan.
Trampa de ERISA #2: Antes de poder demandar a la compañía de seguros, debe apelar.
Para disputar un reclamo denegado bajo un plan de discapacidad basado en ERISA, debe observar las regulaciones y procedimientos de ERISA. Eso significa que debe apelar: seguirá el procedimiento de apelación administrativa de la compañía establecido en el plan. Entonces, básicamente, ERISA obliga al reclamante a apelar la denegación a la misma compañía de seguros que denegó el reclamo.
El no seguir el proceso de apelación y agotar todas las apelaciones administrativas como se describe en su plan significa que pierde cualquier derecho a demandar al asegurador como medio para asegurar sus beneficios por discapacidad.
Trampa de ERISA #3: Si presenta una demanda, no puede agregar ninguna evidencia nueva para respaldar su caso.
Si se agotan todas las apelaciones y la denegación aún se mantiene, el registro del reclamo se cierra. Para presentar una demanda contra la compañía de seguros, generalmente la única evidencia que el tribunal permite será los mismos archivos y registros que se enviaron a la compañía de seguros durante la apelación.
Es por eso que es tan importante apilar el registro durante la apelación administrativa. Un abogado de discapacidad experimentado lo sabrá y tomará medidas adicionales para asegurarse de que se incluya información valiosa como parte del “registro”. Nuestro bufete de abogados siempre cargará la apelación administrativa con información detallada, que incluye:
- registros médicos
- testimonio de expertos vocacionales
- testimonio de expertos médicos
- literatura médica y artículos
- opiniones de médicos
- cartas de colegas, empleadores y amigos
- fotografías, diagramas, gráficos
- evidencia que desmiente específicamente las distorsiones o el uso indebido de la evidencia por parte del asegurador
- evidencia para refutar exámenes médicos y vocacionales internos
- y todas las demás formas de evidencia que sustenten sus discapacidades
Trampa de ERISA #4: El reclamante debe demostrar que la compañía de seguros “abusó de su discreción”
En la mayoría de los reclamos de ERISA, para anular la decisión de un asegurador de denegar los beneficios por discapacidad, debe hacer más que simplemente demostrar que está discapacitado. Debe demostrar al tribunal que el asegurador abusó de su discreción o actuó arbitrariamente al denegar su reclamo. El tribunal solo investigará si el asegurador tuvo una “base razonable” para denegar el reclamo.
Es por eso que los aseguradores recurren a exigir exámenes médicos “independientes” y exámenes vocacionales: para producir formas de evidencia o “base razonable” para ayudar a demostrar que el reclamante no está discapacitado. La carga de la prueba de que el asegurador actuó de manera irrazonable y abusó de su discreción recae completamente en el reclamante discapacitado.
Trampa de ERISA #5: Su caso no es escuchado por un jurado
En reclamos de discapacidad grupal que están en litigio, un juez decidirá su reclamo, no un jurado. Las aseguradoras saben que no tienen que preocuparse de que un jurado de sus pares los haga responsables.
Trampa de ERISA #6: La “Regla del médico tratante” no se aplica.
Bajo ERISA, los administradores del plan de discapacidad no están obligados por ley a impartir ninguna consideración especial a las opiniones de su médico tratante. La compañía de seguros es libre de confiar en las opiniones y hallazgos de sus médicos internos.
La idea de dar poco o ningún peso a los hallazgos del médico tratante por parte del administrador del plan, para llegar a una decisión justa de discapacidad, es uno de los temas de litigio más acalorados en casos de ERISA en todo el país.
Trampa de ERISA #7: Debido a que ERISA es una ley federal, no obtiene protecciones estatales.
No puede demandar por:
- Mala fe
- Daños punitivos
- Angustia emocional
- Daños consecuentes (especiales)
- Reclamos de pérdida de crédito
- Interés previo al juicio por incumplimiento de contrato
- Interferencia ilícita con el contrato
- Reclamos de violación de seguro estatutario
- Actos comerciales engañosos o prácticas injustas
- Reembolso obligatorio de honorarios de abogados
Trampa de ERISA #8: Los remedios limitados para un reclamante significan un incentivo limitado para que un asegurador apruebe reclamos.
Como puede ver, no hay mucho en su lugar para evitar que la compañía de seguros tome medidas para evitar el pago de beneficios por discapacidad costosos a profesionales médicos discapacitados. Si la compañía de seguros niega erróneamente un reclamo, todo por lo que pueden ser demandados es por lo que deberían haber pagado al principio.
Sin una sanción para disuadir a un asegurador de denegar reclamos legítimos, muchos reclamos bajo planes grupales son denegados. En casos en los que se anula la denegación, la compañía de seguros se sale con la suya al tener que pagar la cantidad original del reclamo y no mucho más.
Claramente, las trampas de ERISA protegen a la compañía de seguros de discapacidad.
La mayoría de los abogados no están familiarizados con las sutilezas y trampas legales de ERISA. Es importante buscar representación de un abogado de ERISA al principio de su reclamo.
Marc Whitehead & Associates representa a personas en todo Estados Unidos que sufren condiciones médicas discapacitantes. Hemos construido nuestra práctica legal en ayudar a los clientes en su lucha por obtener los beneficios de discapacidad a largo plazo que merecen.
Tenga en cuenta que la ley de ERISA no se aplica a las pólizas de seguro de discapacidad privadas que usted compró directamente a un agente de seguros.