Un Examen Médico Independiente (IME) para discapacidad de VA es una evaluación médica realizada por un proveedor de atención médica no afiliado al Departamento de Asuntos de Veteranos (VA). VA generalmente evalúa la condición médica de un veterano y su impacto en sus reclamos de discapacidad. El IME tiene como objetivo proporcionar una opinión imparcial y experta sobre la discapacidad del veterano. Esto puede influir en la decisión de VA con respecto a la compensación y los beneficios por discapacidad.
Esta evaluación se programa con el médico elegido por el asegurador, una tercera parte que no estuvo previamente involucrada en el caso y que está empleado o contratado por el asegurador.
¿Para qué es el IME?
El objetivo del examen médico independiente es investigar el grado de discapacidad y si existe información para respaldar una decisión de negar beneficios.
Teóricamente, los resultados del IME deberían establecer pruebas médicas creíbles que la compañía de seguros utilizaría para disputar el reclamo, reducir o negar el monto de los beneficios por discapacidad y detectar posibles simulaciones.
La idea general es que tus propios médicos defenderán que estás discapacitado porque (1) ya han proporcionado declaraciones y pruebas médicas de que estás discapacitado y (2) han desarrollado una historia contigo y están brindando tratamiento y atención continuos.
Entonces, la compañía de seguros tiene el derecho de que un par de ojos médicos frescos te examinen.
¿Qué tan independientes son estos exámenes?
Esa es la gran pregunta sobre los exámenes médicos independientes: ¿qué es exactamente lo independiente de ellos? Teóricamente, se supone que son realizados por médicos que no tienen ningún interés en el resultado.
Parece justo, ¿verdad? Pero no lo es. El Examen Médico Independiente es difícilmente “independiente”. El proceso no siempre es autónomo ni los médicos examinadores siempre son imparciales. La mayor parte del tiempo, el IME solo es bueno para la compañía de seguros por discapacidad, y no es bueno para ti, el reclamante discapacitado.
Estos “llamados” médicos independientes de seguros por discapacidad no solo están en la red de tu compañía de seguros (¿no creíste que te enviarían a alguien que no estuviera cubierto por su plan, verdad?), muchos de ellos incluso se anuncian a las aseguradoras que pueden ayudarles a reducir sus costos al disputar reclamos. Es bueno para los médicos porque reciben dinero de las aseguradoras por verte, y bueno para las aseguradoras porque tienen una opinión experta que puede argumentar en contra de tu reclamo.
Se ha construido toda una industria médica en torno a los exámenes médicos independientes de seguros por discapacidad. Estos profesionales no hacen nada más que realizar exámenes médicos independientes, pagados por compañías de seguros, día tras día.
¿La única persona para la que no es bueno? Para ti.
Los médicos de IME pueden no estar preparados o inclinados a evaluar adecuadamente restricciones médicas complejas o combinaciones de discapacidades incapacitantes para cada reclamante único. Incluso con la capacitación y experiencia adecuadas, un médico de IME, en una o dos visitas, puede hacer más daño que bien a tu caso de discapacidad.
Debes asistir al examen médico independiente
La mayoría de las pólizas de discapacidad contendrán una cláusula que requiere cooperación con el IME. Cuando existe esta disposición, es necesario asistir al examen o arriesgarse a que se niegue el reclamo. Se puede ordenar a un reclamante que se someta a un IME “tan a menudo como sea razonablemente necesario” si así lo establece la póliza.
La disposición del IME variará de póliza a póliza, y las instrucciones pueden ser vagas o específicas sobre la extensión del examen o el tipo de evaluaciones permitidas. Los requisitos de la póliza con respecto a las calificaciones y acreditaciones del médico de IME también pueden ser vagos.
Consecuentemente, los conflictos son comunes entre el asegurador y el titular de la póliza ya que la intención discutible del examen es que el asegurador ahorre dinero, mientras que el médico o dentista asegurado espera recibir sus beneficios por discapacidad legítimos.
¿Qué evaluaciones pueden ocurrir durante el IME?
El examinador generalmente revisa todos los registros médicos y busca manifestaciones objetivas de deterioro que coincidan con cualquier estudio médico presentado en el expediente del caso. También evaluará sus síntomas subjetivos, incluido el dolor, la fatiga y otras molestias. Se pueden realizar pruebas que requieren que indique los niveles de dolor y sensibilidad asociados con su condición discapacitante.
Las pruebas realizadas pueden incluir:
- Pruebas neuropsicológicas – Este grupo de pruebas examina la función cerebral, incluido el rendimiento motor, la memoria, la atención y la velocidad de procesamiento, el pensamiento abstracto, el temperamento, la inteligencia, la resolución de problemas, el análisis de la visión y las funciones ejecutivas. Los exámenes neuropsicológicos están sujetos a interpretación y pueden ser utilizados por las compañías de seguros para obtener resultados a favor de la denegación de beneficios.
- Pruebas psiquiátricas y psicológicas – Se pueden realizar varias pruebas distintas de las pruebas neuropsicológicas; nuevamente, estos resultados son de naturaleza subjetiva.
El médico examinador evaluará otros factores, como el estilo de vida, las afecciones que agravan o el tratamiento continuo. El médico también buscará signos de engaño durante el IME.
El examinador preparará un informe que documente que usted es / no es capaz de ciertas actividades físicas, incluida su capacidad para volver a trabajar en su ocupación.
¿Qué sucede después del IME?
El siguiente paso en el proceso de “búsqueda de hechos” de la compañía de seguros es a menudo un Examen Vocacional. La compañía de seguros enviará los hallazgos del Examen Médico Independiente al experto en evaluación vocacional residente, quien utilizará la evidencia médica como base para una mayor evaluación vocacional.
Además de los Exámenes Médicos Independientes, es posible que se le solicite que se someta a un Examen de Capacidad Funcional, que es una batería de pruebas mucho más rigurosa diseñada para medir las limitaciones de un asegurado discapacitado.
A veces, la compañía de seguros programará una revisión del expediente médico en lugar de la Evaluación Médica Independiente. En este caso, un médico contratado o interno simplemente revisa los archivos de reclamos y los registros médicos para tomar una decisión sobre el reclamante discapacitado.
Luchando contra los exámenes “independientes”
La evaluación médica independiente se trata de la gestión de riesgos en nombre del asegurador. Se le paga a un tercero para reforzar las decisiones en proceso para desacreditar las reclamaciones de seguro por discapacidad a largo plazo.
A lo largo de los años, nuestros abogados han observado cómo ciertas compañías de seguros intentan manipular el proceso de IME para establecer que el reclamante es
- no discapacitado en absoluto; o
- solo parcial o residuamente discapacitado
Un buen abogado de discapacidad sabe que esto está sucediendo y sabe cómo argumentar en contra de los hallazgos de estos examinadores “independientes”, por lo que es prudente obtener un experto de su lado si la compañía de seguros intenta bloquear su reclamo.
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